שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > ראומטולוגיה - גליון מס' 6 > Ankylosing Spondylitis
נובמבר 2008 November | גיליון מס' 6 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
סקירות
Ankylosing Spondylitis


ד"ר ראובן מדר - מנהל היחידה לראומטולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה

מבוא
אנקילודינג ספונדיליטיס (AS) היא מחלה דלקתית המאופיינת ע"י מעורבות של השלד האקסיאלי, המפרקים הסקרואיליאקליים  (מפרקי הכסל והצולב) והמפרקים ההיקפיים. המחלה מאופיינת בהופעה בגיל צעיר והופעה נדירה לאחר גיל 40. AS משתייכת לקבוצת המחלות הסרונגטיביות הכוללות בין השאר: דלקת מפרקים פסוריאטית, דלקת מפרקים תגובתית, דלקת מפרקים הקשורה למחלות מעי, דלקת מפרקים סרונגטיבית בלתי ממוינת וחולקת עמן מספר רב של ביטויים קליניים ורנטגניים. התהליכים הדלקתיים מערבים לא רק את המפרקים אלא גם את האנתזיס (מקום החיבור של גידים או רצועות או ליגמנטים או קופסית מפרק לעצם) המהווה איבר מטרה חשוב המשפיע על אופי ועל מיקום התהליכים הדלקתיים. מעבר למעורבות המערכת המוסקולוסקלטלית, מערבת המחלה לעתים את הריאות, את העיניים ואת הלב. קיים קשר הדוק בין הופעת המחלה לנשאות של HLA-B27.

אטיולוגיה
האטיולוגיה של AS אינה ברורה דייה, אך די ברור שהיא מושפעת מגורמים גנטיים רבים שהנהיר מכולם הוא נשאות של HLA-B27 (1). HLA-B27 קיים אצל כ-90% מהלוקים ב-AS בשעה שנשאותו באוכלוסייה הכללית שיעורו 5% עד 15%. עם זאת, קיומו של הגן בלבד אינו מספיק כדי ליצור את המחלה, ויש גורמים גנטיים וסביבתיים נוספים התורמים להופעתה. הסיכוי של נשאי HLA-B27 במשפחות שבהן יש חולי AS לחלות במחלה זו הוא גבוה פי 16 מנשאי HLA-B27 באוכלוסייה הכללית (2). קיימות מספר השערות לגבי מנגנון השפעתו של HLA-B27 על הופעת התהליך הדלקתי. אחת ההשערות היא של דמיון מולקולרי בין HLA-B27 ובין חלבונים חיידקיים המוכרים ע"י תאי T מסוג CD4+, יצירת מכלול של חלבונים שונים, כולל חיידקיים, עם HLA-B27 ושפעול תאי T ציטוטוקסיים. השערה נוספת היא יכולתו להפריע לסילוק חיידקים מסוימים. התהליך הדלקתי הסינוביאלי מאופיין בהסננה של תאי B, ואילו התהליך הדלקתי באנתזיס מאופיין בבצקת מקומית והסננה דלקתית המורכבת בעיקר מתאי T CD8+ ובמידה פחותה CD3+ (3).

ביטויים קליניים
היארעות של AS משתנה בהתאם לסוג האוכלוסייה הנבדקת ובהתאם למידת הנשאות של HLA-B27 ושיעורה בין 1% ל-6% באוכלוסייה שבה אחוז נשאות גבוה של B27. ההיארעות בגברים גבוהה עד פי 3 מאשר בנשים. אף שהמחלה עלולה לפגוע גם בילדים, הביטויים הקליניים מתחילים בדרך כלל בגיל ההתבגרות המאוחר, בגיל ממוצע של 26 שנים. הופעת המחלה מאופיינת בכאב גב תחתון המופיע לעתים רק בצד אחד של הגו, אך בהמשך מערב את שני הצדדים ואת אזור העכוז כולו. בצורתו האופיינית הכאב מוחמר במנוחה ומוקל בפעילות גופנית. לעתים תכופות יש יקיצות ליליות עקב הכאבים, המאלצות את החולה לרדת מהמיטה ולבצע פעילות כלשהי להקלת הכאב בטרם ישוב למיטה. כמו תהליכים דלקתיים אחרים, נוקשות בוקר ממושכת אופיינית גם ללוקים ב-AS. הסבירות ללקות ב-AS גבוהה בחולים מתחת לגיל 40, המתלוננים על כאב גב תחתון המופיע ומחמיר בהדרגה, הנמשך לפחות שלושה חודשים והמלווה בנוקשות בוקר או לאחר חוסר פעילות והמוקל בפעילות גופנית. למרות האמור, יש לזכור כי יש חולים שבהם ביטויי המחלה הראשונים קלים למדי ועלולים להתפרש ככאב גב תחתון "רגיל", ומאובחנים רק בגיל מאוחר יותר. נוסף על המעורבות האקסיאלית, קיימת סינוביטיס של המפרקים ההיקפיים, והשכיחים ביותר הם מפרקי הירכים ומפרקי הכתפיים. האנתזיס מעורב תדיר ב-AS ויכול לבוא לידי ביטוי קליני אקסיאלי או פריפרי. תהליכים דלקתיים אלה מערבים את האנתזיס האקסיאלי, הכוללים את הקופסיות של המפרקים האפופיסיאליים,
הדיסקו-ורטברליים, הקוסטו-ורטברליים והקוסטו-סטרנליים, מחמירים את הביטויים הדלקתיים ועם המפרקים האקסיאליים האחרים, דוגמת המפרקים הקוסטוסטרנליים, מנובריו סטרנליים ואחרים אחראים למגבלת התפשטות בית החזה, כאב בחזה בעת שיעול או התעטשות או אף כאב בחזה. המפרקים האקסיאליים העיקריים המעורבים בתהליך הדלקתי הם המפרקים הסקרואיליאקליים, שנגיעותם היא תנאי לקיום האבחנה והסימפיזיס פוביס. תהליכים דלקתיים המתרחשים באזורים פריפריאליים עלולים לגרום לכאב מקומי באזור העקבים, בגיד אכילס, בטרוכנטרים, בבליטות טיביאליות ובמקומות אחרים. המעורבות של האנתזיס בסביבות מפרקים מודלקים מחמירה את הביטוי הקליני של דלקת המפרקים ומעצימה את הנזק המפרקי. במהלך השנים מופיעה התקשחות השלד האקסיאלי הבאה לידי ביטוי בין השאר, בירידה ניכרת בגמישות עמוד השדרה. הבדיקות למעורבות עמוד השדרה כוללות בדיקת מרחקי אוקסיפוט-קיר, סנטר-חזה, מרחקי כפיפה קדמיים (מבחן שובר ואחרים) וצדיים (מרחק אצבע 3 וראש הפיבולה) וכן התפשטות בית החזה. ניתן להפיק רגישות על פני המפרקים הסקרואיליאקליים בשיטות שונות הכוללות הפקת כאב בלחץ ישיר או עקיף (מבחן גנסלן). המחלה בעלת מהלך כרוני ממושך. בניגוד לדעה הרווחת, גם לאחר שנים רבות יסבול חלק ניכר מהחולים מכאבים ויזדקק לטיפול תרופתי קבוע (4).

ביטויים מחוץ למערכת שריר/שלד
המחלה עלולה להיות מלווה בתופעות חוץ מפרקיות שונות או להתלוות למחלות לא מפרקיות אחרות.
עיניים: יובש בעיניים ודלקת הלחמית מתלוות לעתים תכופות ל-AS. אולם, התופעה המדאיגה מכל היא דלקת קדמית של הענביה. דלקת זו בד"כ חד-צדדית, אינה קשורה בפעילות המחלה המפרקית, מופיעה בכשליש מהלוקים ב-AS, ומחייבת התייחסות טיפולית מוקדמת בטרם תופיע הצטלקות, עיוות האישון והפרעות ראייה (5).
מערכת העיכול: הלוקים במחלת מעי דלקתית דוגמת מחלת קרוהן או דלקת כיבית של המעי הגס עלולים לפתח מחלת מפרקים הדומה ל-AS כולל מעורבות של המפרקים הסקרואיליאקליים. מעורבות המפרקים ההיקפיים מושפעת מפעילות מחלת המעי, ולפיכך יש חשיבות לדיכוי התהליך הדלקתי במעי. אולם, מחלה דומה או זהה ל-AS המופיעה אצל חולים אלו אינה תלויה במהלך המחלה. היארעות מעורבות מפרקים בלוקים במחלה דלקתית של המעי עלולה להגיע לכדי 25%. מחלה דלקתית אתסמינית של המעי נמצאה בכרבע מהחולים עם AS, ועלולה לייצג ביטוי מוקדם של מחלת קרוהן (6). יש המייחסים לליקויים אלו חשיבות פתוגנטית בכך שהתהליך הדלקתי במעי יכול לאפשר חדירה של חיידקים או חלבונים אחרים שעלולים לגרום לשפעול המערכת החיסונית באוכלוסיות מועדות דוגמת נשאי B27.
לב: שתי תופעות תוארו בהקשר ל-AS - הפרעה בהולכה לבבית והתרחבות אב העורקים. תופעות אלו מושפעות אף הן מנוכחות HLA-B27 (7). ההפרעה בהולכה היא בעיקר חסם עלייתי-חדרי מדרגות שונות, והיארעותו גדלה ככל שהמחלה ממושכת יותר. היא עלולה להגיע ל-9% בלוקים במחלה יותר מ-30 שנה. התרחבות אב העורקים אף היא עולה בשכיחותה ככל שהמחלה ממושכת יותר, והיא מלווה באי ספיקת המסתם האאורטלי. בדיקות על-קול של הלב עלולות לגלות אי ספיקה אאורטלית גם בחולים אתסמיניים. הסיבה לליקויים אלו היא, ככל הנראה, על רקע תהליכים דלקתיים באב העורקים ובטבעות המסתמים המפתחים בהמשך לייפת. מחלת לב טרשתית, שכיחה אף היא יותר בלוקים במחלה (8).
מערכת העצבים: נזק עצבי עלול להופיע בעקבות פגיעה פיזית דוגמת שברים, פריקה אטלנטו-אקסיאלית או עקב תהליכים דלקתיים דוגמת ארכנוידיטיס או מעורבות הדורה והופעת Cauda Equina Syndrome.
אף על פי שלכאורה יש ייצור עצם עודפת לאורך עמוד השדרה, חלק ניכר מהחולים לוקה באוסטאופורוזיס. השילוב של אוסטאופורוזיס וירידה בגמישות עמוד שדרה מעמידים את הלוקים במחלה בסכנה גדולה יותר לשברים, ועל הרופאים המטפלים להיות מודעים לסכנה זו (9). כבכל מחלה כרונית ממושכת, הופעת עמילואידוזיס עלולה לסבך את מהלך המחלה.

הדמיה
ההדמיה הבסיסית נותרה עדיין רנטגנית. הממצאים הרנטגניים של המפרקים הסקרואיליאקליים יכולים לבוא לידי ביטוי בהרחבה מדומה של הרווח הבין מפרקי, סקלרוזיס תת-כונדרלית, ארוזיות ובמצבים מתקדמים יותר איחוי חלקי או מלא של מפרקים אלו (תמונה 1).


תמונה 1: סרואילאיטיס דו-צדדי בדרגה מתקדמת עם איחוי כמעט מלא של המרווח הבין-מפרקי

חשוב לציין שההתייחסות הרדיולוגית היא בעיקר לשני השלישים התחתונים של המפרק הסקרואיליאקלי שכן חלקו העליון של המפרק אינו סינוביאלי אלא פיברוטי-סחוסי. צילומי עמוד שדרה עלולים להתפרש בתחילה כתקינים, אך בהסתכלות מדוקדקת ניתן להבחין לעתים ב"ריבוע" גופי החוליות. תופעה זו נגרמת מתהליכים שבהם חל כרסום של שולי גופות החוליות בגלל התהליך הדלקתי האנתסופטי. רק בשלבים מאוחרים יותר מופיעים שינויים שגשוגיים הגורמים להתגרמות הרצועות והמכונים סינדסמופיטים. מאפייני הסינדסמופיטים ב-AS הם היותם עדינים, מוצאם משולי גופי החוליות, מהלכם ורטיקלי ובדרך כלל הם סימטריים. בביטוי המלא של התופעה, מכונה עמוד שדרה כדמוי במבוק (תמונות 2 ו-3)



מגבלות התנועה בעמוד השדרה אינן נובעות רק מתופעה זו אלא גם מהתגרמות הקופסיות של המפרקים הפצטליים. הממצאים הרנטגניים של המפרקים ההיקפיים נובעים מהתהליכים האנתסופטיים שגם הם מאופיינים בכרסום קליפת העצם באזורי חיבור גידים או רצועות, דוגמת גיד אכילס. גם כאן, כמו בשלד האקסיאלי, יש הופעת התגרמות באותו אזור מודלק. תהליכים אלו, עם הסינוביטיס המתלווה לדלקת המפרקים ההיקפית, גורמים בסופו של דבר לנזק מפרקי, המתבטא בירידה ברווח הבין- מפרקי ובכרסומי המשטחים המפרקיים.
במקרים שבהם קיים ספק קליני ורנטגני, מיפוי עצם עשוי לסייע בהראותו קליטות פתולוגיות במפרקים הסקרואיליאקליים. גם CT של מפרקים אלו רגיש יותר מאשר צילומי רנטגן רגילים (תמונה 4). 



בשנים האחרונות נמצא כי ביכולתו של MRI לזהות סקרואילאיטיס בשלבים מוקדמים של המחלה, בפרט במצבים שבהם צילומי רנטגן פורשו כתקינים. הממצאים ב-MRI מתוארים כ"בצקת של מוח העצם" בעיקר בחלק התחתון של SIJ. ממצאים דומים הודגמו גם באזור חוליות תחתונות של עמוד שדרה גבי (10). למרות הנטייה לייחס לממצאי ה-MRI חשיבות פרוגנוסטית ואף אפשרות לעקוב אחר המהלך הקליני, מוקדם עדיין לקבוע כי מקומו של ה-MRI לשימוש יום-יומי מוגדר, ונושא זה ייבדק בעתיד. לעתים ניתן לזהות כרסום בקליפת העצם כביטוי לאנתסיטיס (תמונה 5).



מעבדה
אין בדיקות מעבדה סגוליות לאבחון של AS. כבמחלות דלקתיות רבות, צפויה לעתים קרובות עלייה בסמני דלקת לא סגוליים דוגמת שקיעת דם, CRP, היפרגלובולינמיה ואחרים. HLA-B27 אינו אבחנתי ל-AS. בחולים שלהם חשד קליני גבוה וממצאים מעבדתיים והדמייתיים מתאימים, אין צורך אבחוני בבדיקה זו. דין דומה אמור לגבי חולים מבוגרים מאוד עם כאב גב בעל אופי מכני שההסתברות לקיום AS נמוכה מלכתחילה. לעומת זאת, במצבים שבהם קיימים נתונים חלקיים התומכים ב-AS, הרי שבדיקת HLA עשויה לתרום לאבחון. המדדים האבחוניים ל-AS נשענים על מדדים קליניים ורדיוגרפיים.
המדדים הקליניים כוללים:
1. כאב גב תחתון הנמשך לפחות 3 חודשים המוקל בפעילות גופנית ואינו מוקל במנוחה.
2. מגבלה בתנועת עמוד השדרה בציר הסגיטלי והפרונטלי.
3. צמצום התפשטות בית חזה בנשימה עמוקה בהשוואה לקבוצת גיל ומין זהים.
4. נוכחות דלקת SIJ מדרגה 4-3 במפרק אחד, או
5. נוכחות דלקת SIJ דו-צדדי מדרגה 4-2.
ניתן לקבוע את האבחנה לפי קיום אחד מהמדדים הרדיוגרפיים ואחד מתוך המדדים הקליניים (11).

טיפול
מטרות הטיפול הן: הקלה סימפטומטית ושיפור התפקוד היום-יומי, מניעת נזק מפרקי והתקשחות עמוד שדרה, מניעה זיהוי וטיפול בתופעות הנלוות למחלה.
כדי להיות מסוגלים לעקוב אחר הטיפול ותוצאותיו יש לבדוק מספר מדדים. תנועתיות עמוד שדרה במישורים שונים ובחלקים שונים של עמוד שדרה ניתנת למדידה. הערכת פעילות המחלה והיכולת התפקודית חשובים, וקיימים מספר מדדים כדוגמת Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index ו-Bath Ankylosing Disease Activity Functional Index, נוסף על הערכת הכאב המדווח ע"י החולה וכן משך נוקשות הבוקר. מהלך המחלה ממושך וגם לאחר שנות מחלה רבות עדיין מתלוננים מרביתם של החולים על כאבים, על נוקשות ועל מגבלה תפקודית.

טיפולים לא תרופתיים
טיפולים פיזיותרפיים ותרגול חשובים ביותר הן לשמירת טווחי התנועה במפרקים ההיקפיים ובשלד האקסיאלי. תרגול לאורך זמן גם מפחית במידה רבה את הכאב (12). הסברים לגבי תנוחת ישיבה, שכיבה ויציבה במצב עמידה עשויים להקטין את הכאב. נוסף על כך, היות ומהלך המחלה מאופיין בירידה בתנועה עד כדי איחוי מלא של עמוד השדרה, יציבה נכונה תביא לידי כך שאיחוי עמוד השדרה יתרחש במצב פיזיולוגי נוח מבחינה תפקודית.

טיפולים תרופתיים
הטיפול הבסיסי ב-AS נשען על נוגדי דלקת לא סטרואידליים (NSAIDs). מדובר בקבוצת תכשירים שיעילותם הוכחה בהקלה סימפטומטית של ביטויי המחלה, אך יש בדרך כלל צורך במינונים גבוהים. אף שבעבר דווח שאינדומתצין הוא היעיל ביותר, נראה שאין הבדל משמעותי בין התכשירים השונים. היעילות של המעכבים הסלקטיביים של COX-2, דומה ככל הנראה לזו של NSAIDs מסורתיים. מעבר ליכולתם לשפר את התסמינים של המחלה, מיוחסת לקבוצה זו גם השפעה המעכבת את ההתקדמות הרדיוגרפית. נמצא שההתקדמות הרדיוגרפית הואטה בצורה ניכרת בחולים שלקחו תרופות מקבוצת ה-NSAIDs באופן רציף לעומת אלו שלקחו את התרופות באופן מקוטע "לפי הצורך" (14,13).
טיפול בקורטיקוסטרואידים לתקופה ממושכת אינו מומלץ ב-AS. על אף העובדה שאין הרבה עבודות באיכות טובה, הזרקות תוך מפרקיות למפרקים היקפיים, לאזורי דלקת אנתסיאליים ול-SIJ נותנות בדרך כלל תוצאות טובות. הזרקות ל-SIJ ניתן לבצע באופן "עיוור", אך רצוי לבצע הזרקה מודרכת אמצעי הדמיה, כגון CT.
סולפהסלזין: תרופה זו משמשת שנים רבות בראומטולוגיה ואף משמשת כטיפול ב-AS במינונים המגיעים ל-g3 ליום. אולם, השפעת טיפול זה על המחלה האקסיאלית מוגבל מכל היבט, אך נמצא יעיל בטיפול בדלקת המפרקים ההיקפית של AS. לפיכך, אין מקום לטיפול זה אלא כטיפול במחלת המפרקים ההיקפיים בלבד. בהיעדר תגובה לאחר 4 חודשי טיפול בתכשיר זה, אין מקום להמשיכו.
מתוטרקסאט: המידע לגבי השימוש במתוטרקסאט מוגבל, אך נראה שגם טיפול זה אינו יעיל באופן משמעותי במחלה הן האקסיאלית והן הפריפריאלית.
מעכבי α-FNT Tumor Necrosis Factor α)): בשנים האחרונות התווספה קבוצת תרופות חשובה זו לארסנל הטיפולי ב-AS. אינפליקסימאב (רמיקד) הוא נוגדן מונוקלונלי נגד TNF הניתן בעירוי לווריד. טיפול זה הביא לשיפור ניכר סימפטומטי ותפקודי אצל כ-50% מהמטופלים. עיקר השיפור היה בחולים עם מחלה שהחלה לא מכבר יחסית, לעומת חולים במחלה שהייתה ממושכת. המינון היעיל גבוה יותר מהמקובל בדלקת מפרקים ראומטואידית (RA), והינו מינון התחלתי של mg/kg5 לעירוי. בניגוד לטיפול ב-RA אין יעילות עודפת בהוספה של מתוטרקסאט, אך מקובל לתיתו במינונים נמוכים כדי לצמצם הופעת נוגדנים נגד התכשיר עצמו או הופעת נוגדנים, כגון נוגדנים נגד גרעין או DNA. אדלימומאב (הומירה) הוא תכשיר דומה, אך אין בנוגדנים מרכיב ממקור לא אנושי. התכשיר ניתן במינון קבוע של mg04 תת-עורי פעם בשבועיים. אטנרספט שונה מהתכשירים הקודמים בכך שאינו נוגדן נגד TNF אלא מבוסס על קולטנים מסיסים הניתנים בעודף ועל ידי כך קושרים את ה-TNF ומונעים את קשירתו לקולטנים התאיים. התכשיר ניתן בזריקות תת-עוריות mg52 פעמיים בשבוע. המשותף לתכשירים אלו הוא אופן פעולה מהיר יחסית (תוך שבועות ספורים), שיפור משמעותי מבחינת כאב, רמת תפקוד ומדדים דלקתיים סרולוגיים. בדיקות MRI עוקבות של עמוד שדרה הראו ששימוש בתכשירים אלו מפחית באופן משמעותי את הסימנים הדלקתיים, אך אין עדיין הוכחה חותכת לכך שהפחתת התהליך הדלקתי מביא בעקבותיו להקטנה או לעיכוב תהליך ההתגרמות (17-15). השימוש בתכשירים אלו כרוך במספר תופעות לוואי שהחשובה שבהן היא התלקחות שחפת לטנטית. לפיכך, חובה לבצע בדיקת מנטו וצילום חזה לכל החולים המיועדים לטיפול זה, ובמידת הצורך יש לתת טיפול מונע טרם התחלת הטיפול (ראה המלצות האיגוד הישראלי לראומטולוגיה: http://www.rheumatology.org.il/guidelines.asp?info_id=37359).

סיכום
AS היא מחלה דלקתית של עמוד השדרה, אנתזיס ומפרקים היקפיים. המחלה שכיחה יותר בגילים הצעירים ואף אצל ילדים. המחלה מאופיינת בכאבי גב בעלי אופי דלקתי, דלקות גידים, אנתזיס ומפרקים היקפיים ובפרט, מפרקי הירכים והכתפיים. מעורבות מפרקי SIJ שכיחה ביותר. ביטויים חוץ מפרקיים כוללים דלקת ענביה, לייפת בפסגות הריאות, הפרעת הולכה תוך לבבית, התרחבות אב העורקים ועמילואידוזיס. הטיפול במחלה מבוסס על טיפולים פיזיותרפיים, תרגול והדרכה וטיפולים תרופתיים הכוללים NSAIDs והזרקות תוך-מפרקיות של קורטיקוסטרואידים. הטיפולים בתכשירים מסוג TNF-α הביאו לשיפור משמעותי באיכות החיים של המטופלים, אך המחקר לגבי השפעתם ארוכת הטווח על מהלך המחלה טרם הובהר די צורכו.

References
1. Gonzales S, Martina-Barra J, Lopez LC. Immunogenetics. HLA-B27 and spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 1999;11:257-264
2. van der Linden SM, Valkenburg HA, de Jonghe BM, et al. The risk of developing ankylosing spondylitis in HLA-B27 positive individuals. A comparison of relatives of spondylitis patients with the general population. Arthritis Rheum
1984;27:241-249
3. Laloux L, Voisin MC, Allain J, et al. Immunohistological study of entheses in spondyloarthropathies?: comparison in rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2001;60:316-321
4. Gan JT, Skomsvoll JF. The outcome of ankylosing spondylitis: a study of 100 patients. Br J Rheumatol 1997;36:766-771
5. Seboulon N, Dougados M, Gossec L. Prevalence and characteristics of uveitis in the spondyloarthropathies: a systematic literature review. Ann Rheum Dis 2008;67:955-959
6. Leirisalo-Repo M, Turunen U, Stenman S, et al. High frequency of silent inflammatory bowel disease in spondyloarthropathy. Arthritis Rheum 1994;37:32-31
7. Bergfeldt L. HLA-B27-associated cardiac disease. Ann Inten Med
1997;15:621-629
8. Heeneman S, Daemen MJ. Cardiovascula risks in spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2007;19:358-362
9. Gratacos J, Collado A, Pons F, et al. Significant loss of bone mass in patients with early, active ankylosing spondylitis: a follow-up study. Arthritis Rheum 1999;42:1319-1324
10. Baraliakos X, Landewe R, Hermann KG, et al. Inflammation in ankylosing spondylitis: a systematic description of the extent and frequency of acute spinal changes using magnetic resonance imaging. Ann Rheum Dis 2005;64:730-734
11. van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27:361-368
12. Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. The Cochrane review of physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2005;32:1899-1906
13. van der Heijde D, Baraf HS, Ramos-Remus C, et al. Evaluation of the efficacy of etoricoxib in ankylosing spondylitis: results of a fifty-two week, randomized, controlled study. Arthritis Rheum 2005;52:1205-1215
14. Wanders A, Heijde DV, Landewe R, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: A randomized clinical trial. Arthritis Rheum 2005;52:1756-1765
15. Davis Jc Jr, van der HD, Braun J, et al. Recombinant human tumor necrosis factor receptor (etanercept) for treating ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2003;48:3230-3236
16. Braun J, Baraliakos X, Brandt J, et al. Persistent clinical response to the anti- TNF alpha antibody infliximab in patients with ankylosing spondylitis over 3 years. Rheumatology (Oxford) 2005;44:670-676
17. Revicki DA, Luo MP, Wordworth P, et al. Adalimumab reduces pain, fatigue, and stiffness in patients with ankylosing spondylitis: results from the adalimumab trial evaluating long term safety and efficacy for ankylosing spondylitis (ATLAS). J Rheumatol 2008;35:1346-1353

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©