שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 165 > שחמת בילארית ראשונית (Primary Biliary Cirrhosis)
אוקטובר 2011 October | גיליון מס' 165 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
מחלות כבד
שחמת בילארית ראשונית (Primary Biliary Cirrhosis)


ד"ר חני ישועה פרופ' רן אורן

שחמת בילארית ראשונית היא מחלה אוטואימונית פרוגרסיבית איטית הפוגעת בכבד מסיבה לא ידועה. הפגיעה בד"כ בנשים בשנות ה-60-40 לחייהן, והיא נדירה ביותר באנשים מתחת לגיל 25.

חשוב מאוד לציין שהשם מטעה, שכן מרבית החולים הסובלים מהמחלה אינם בשלב השחמת. חשוב מאוד להסביר זאת לחולה כדי להרגיעו.

המחלה מתאפיינת בדלקת פורטלית והרס מתווך אימונית של צינורות מרה תוך כבדיים. השינויים הללו קורים בקצב שונה ובדרגות שונות של חומרה. הרס צינוריות המרה גורם לירידה בהפרשת מרה, צבירת רעלים בכבד, הרס כבדי נוסף עם דלקת מקומית, פיברוזיס ושחמת. מבחינה סרולוגית המחלה מתאפיינת בנוכחות נוגדנים נגד המיטוכונדריה, AMA
 
(Anti-Mitochondrial AB).

המחלה שכיחה בצפון אירופה, בעיקר בנשים ביחס של 1/10. עם שכיחות המשתנה בהתאם למקום גאוגרפי. שיעור השכיחות 40 עד 400 מקרים למיליון. שכיחה יותר בקרובים מדרגה ראשונה (בעיקר אם-בת, אחות-אחות). לא נמצא קשר לאללים מסוימים (HLA).

 

תסמינים

רב החולים אתסמיניים בזמן גילוי המחלה והמחלה מתגלה באקראי עקב מציאת פוספטזה אלקלית גבוהה בבדיקה שגרתית. מבין החולים הסימפטומטים, התלונות שכיחות ביותר הן עייפות וגרד. חומרת העייפות איננה עומדת בקשר ישיר לחומרת המחלה הכבדית, והטיפול בכבד לא משנה את דרגת העייפות. כ-70%-20% מהחולים מתלוננים על גרד. הגרד מקדים הופעת צהבת בחודשים עד שנים. הגרד יכול להיות כללי או מוגבל לכפות ידיים ורגליים. הוא מוחמר בלילה ובמגע עם צמר וחום. הסיבה לו לא ברורה, אך ייתכן שהיא קשורה לשחרור אופיואידים אנדוגניים. בכ-10% מהחולים קיימת אי נוחות בבטן ימין עליונה. עקב ההפרעה בהפרשת מרה החולים יכולים לסבול מתת-ספיגה, סטאטוריאה וחסר בוויטמינים מסיסי שומן.

במטופלים עם שחמת בילארית ראשונית ניתן למצוא שכיחות גבוהה יותר של מחלות אוטואימוניות נוספות, כמו סקלרודרמה, סינדרום ע"ש סיורגן, מחלת צליאק, סרקואידוזיס, אנמיה המוליטית, אצידוזיס טובולרית, חסר IgA ותרומבוציטופניה אוטואימונית. נוסף על כך, קיימת שכיחות גבוהה יותר של היפרליפדמיה, תת-תריסיות ואוסטאופניה-אוסטאופורוזיס.

יתר לחץ דם פורטלי מופיע בשלבים המאוחרים מאוד של המחלה, ולכן נדיר לראות מטופלים הסובלים משחמת בילארית עם אנצפלופתיה, דימום מדליות בוושט או מיימת. הפטומה תתפתח אצל חולים במהלך זמן.

 

בדיקה גופנית

הבדיקה הגופנית תקינה בדרך כלל, אך ניתן למצוא היפר-פיגמנטציה של העור, בעיקר באזורים חשופים (מלנוזיס), Spider Nevi ואקסקוריציות כביטוי לגרד. קסנטלזמות יימצאו ב-10%-5% מהמטופלים, קסנתומות נדירות יותר. הגדלת כבד תימצא ב-70% ממטופלים. הגדלת טחול נדירה יותר, ונוכחותה מרמזת על מחלה מתקדמת. צהבת, מיימת ודלדול שרירים נדירים וגם מרמזים על מחלה מתקדמת. בחולים עם תת-ספיגה ניתן למצוא שטפי דם עוריים, דלקת בעור וגלוסיטיס.

 

מעבדה

קיימת עלייה ברמת פוספטזה אלקלית ו-GGT. גם אמינוטרנספרזות ובילירובין יכולים להיות מעט גבוהים. לחולים עם שחמת בילארית יש באופן אופייני רמת IgM גבוהה בדם.

ברוב החולים יימצאו נוגדנים למיטוכונדריה. בשליש מהחולים יימצאו גם נוגדנים לגרעין התא (ANF). המחלה מאופיינת ברמות כולסטרול גבוהות. בשלב מוקדם יש עלייה קלה ב-LDL ועליה ניכרת ב-HDL, אך ככל שהמחלה מתקדמת רמת ה-LDL עולה וה-HDL יורדת. שינויים ב-INR, רמת אלבומין ובילירובין CONJ יימצאו רק בחולים עם מחלה מתקדמת. ניתן למצוא ליפופרוטאין X ברמות גבוהות. הממצא אינו אופייני דווקא לשחמת בילארית אלא לכל המצבים הכולסטטיים.

 

ממצאים היסטולוגיים

ביופסיית כבד איננה הכרחית יותר לאבחון המחלה בחולים עם פוספטזה אלקלית גבוהה ונוגדנים למיטוכונדריה (להבדיל מדלקת כבדית אוטואימונית שם הביופסיה חיונית מאוד לאבחנה). חשיבות הביופסיה היא להעריך פעילות ושלב של המחלה, ולשלול מצבים אחרים אם יש חשד. לדוגמה, במטופל עם טרנסאמינזות גבוהות מאוד או רמת גמה-גלובולינים גבוהה, כאשר עולה חשד למחלה מעורבת אוטואימונית.

מבחינה היסטולוגית, המחלה נחלקת ל-4 שלבים בהתאם לרמת הנזק בצינורות המרה התוך-כבדיים ודרגת הדלקת והפיברוזיס. תיתכן הופעת כל השלבים בביופסיית כבד אחת. שלב ראשון, הרס לא סימטרי של צינוריות מרה בתוך הטראידה הפורטלית, ההרס בעיקר של צינוריות מרה קטנות ובינוניות בגדלן; שלב שני, הדלקת עוברת מאזור פורטלי לפרנכימת הכבד מסביב; שלב שלישי, ספטות פיברוטיות המחברות בין מרווחים פורטליים; שלב 4, מחלת כבד עם מרכיבי שחמת.

 

דימות

בכל מקרה של עלייה ברמות אנזימים כולסטטיים יש מקום לביצוע דימות כבד לשלול הרחבה תוך-כבדית או חוץ-כבדית של צינוריות מרה. אין ממצאים דימותיים ספציפיים לשחמת בילארית. בשחמת מתקדמת ייתכנו סימנים המאפיינים מחלת כבד כרונית.

מקובל לבסס את האבחנה על שלושה קריטריונים: נוכחות נוגדנים נגד מיטוכונדריה בטיטר שווה או מעל 1/40, עלייה ברמת פוספטזה אלקלית ממקור כבדי לתקופה של מעל 6 חודשים וממצאים היסטולוגיים אופייניים. לאבחנה משוערת זקוקים ל-2 קריטריונים מהשלושה ולאבחנה ודאית - לכל השלושה. חולים עם נוגדנים למיטוכונדריה בנוכחות אנזימי כבד תקינים זקוקים למעקב שנתי של אנזימי כבד.

כאמור, ב-10%-5% מהחולים לא נמצא נוגדנים נגד מיטוכונדריה. עם זאת, מחלתם זהה לחולים עם נוגדנים. בחולים השליליים לנוגדני מיטוכונדריה יש מקום לבצע בירור מלא של דרכי מרה כדי לשלול כולנגיטיס טרשתית.

 

פרוגנוזה

הפרוגנוזה של המחלה טובה מאוד היום מכיוון שקיימת תרופה - אורסודיול. ב-30%-25% מהמטופלים שמקבלים אורסודיול, יש רמיסיה מלאה המתבטאת בשיפור אנזימי כבד ונסיגה של ממצאים היסטולוגיים. ב-20% נוספים אין התקדמות היסטולוגית. במחקר שכלל 268 חולים עם שחמת בילארית בשלב 1 או 2 המקבלים אורסוליט, נמצא שתוחלת החיים שלהם במעקב של 8 שנים הייתה זהה לאנשים בריאים.

לנוכחות או להיעדר נוגדנים נגד מיטוכונדריה אין קשר להתקדמות מחלה, תוחלת חיים או תגובה לטפול.

 

טיפול

אורסודיול (אורסוליט)

מדובר בחומצת מרה מסיסה במים, הנספגת בדם ומשם עוברת לכבד. החומצה מחליפה חומצות מרה מסיסות שומן הרעילות לכבד, כמו כן היא מגבירה את זרימת המרה ומאיצה את פינוי החומרים המתפנים מהגוף בעזרת המרה. נהוג לתת טיפול במינון של 15-13 מ"ג לק"ג. מומלץ לקחת את התרופה עם אוכל. ניתן ליטול את התרופה פעם ביום. התרופה עוצרת את התקדמות המחלה ומשפרת את תלונות החולה, המעבדה וההיסטולוגיה הכבדית. גם חולים שחמתיים המטופלים בתרופה זו, זכו להארכת תוחלת חיים באופן ניכר. יש מקום לתת את התרופה לטווח ארוך גם בחולים אתסמיניים. תופעות לוואי מאורסודיול נדירות והן: אי סבילות גסטרואינטסטינלית עד כדי שלשולים ופריחה.

אין הסכמה בספרות הרפואית לגבי טיפול בחולים שלא הגיבו טוב לאורסודיול. לא נמצא יתרון ברור במתן שילוב של קולכיצין עם אורסוליט על אורסוליט לבד, תרופות אימונוסופרסיביות, כמו אימורן, היו יעילות במידה גבולית אם בכלל, ולכן אינן יכולות להיות מומלצות במצבים של חוסר היענות לאורסוליט. בודזוניד בשילוב אורסוליט הראה יתרון בחולים לא מגיבים בשלבים ראשוניים של המחלה.

השתלת כבד

הטיפול הטוב ביותר לחולים שפיתחו אי ספיקת כבד עם עלייה מוכחת בתוחלת החיים. חזרת המחלה בכבד מושתל מתרחשת בכ-20% מהחולים.

 

טיפול בתלונות ובסיבוכים

גרד

השימוש העיקרי הוא באורסוליט או בכולסטירמין במינון של 12-8 גר' ליום. במטופלים שלא מגיבים ניתן לתת ריפמפין במינון של 150 מ"ג פעמיים ביום. לפעמים הגרד מגיב לאנטיהיסטמינים. במקרים קשים ניתן לתת נלוקסון ולטרקסון. פלזמהפרזיס ניתנת במקרים שכל טיפול אחר נכשל.

חוסר ויטמינים מסיסי שומן

יש למלא חסרים בוויטמינים מסיסי שומן באופן קבוע (ADEK).

אוסטאופורוזיס

מופיע ב-30% מהחולים. כנראה קשור לפגיעה בספיגה של ויטמינים מסיסים בשומן ובכללם ויטמין D. חולים אלו צריכים לעבור בדיקות צפיפות עצם בצורה קבועה. יש מקום לתת ויטמין D וסידן לחולים אוסטאופניים וביפוספונטים לחולים אוסטאופורוטיים.

היפרליפידמיה

רמות כולסטרול גבוהות בשחמת בילארית. לא נמצאה עלייה ברורה בתמותה טרשתית בקבוצת חולים זו למרות ההיפרליפידמיה. במידת הצורך ניתן לתת אזטרול וסטטינים.

 

וריאנטים של המחלה

1. סינדרום חופף ((PBC-AIH - Overlap Syndrome

בחלק מהחולים קיימים תסמינים של מחלה בילארית עם סמנים של דלקת כבד אוטואימונית. הסימנים הבילאריים מתאימים לשחמת בילארית ראשונית או לכולנגיטיס טרשתית. לדוגמה, לצד עליית פוספטזה אלקלית בדם ניתן למצוא עלייה בטרנסאמינזות. לצד עליית נוגדני מיטוכונדריה, ניתן למצוא עליית נוגדני שריר חלק. בחולים אלו לצד הסימנים הקלאסיים של דלקת אוטואימונית נמצא עלייה בפוספטזה אלקלית, נוכחות נוגדנים למיטוכונדריה או עדות לפגיעה בצינוריות מרה תוך-כבדיים וחוץ-כבדיים.

הפתוגנזה של הסינדרום לא ברורה. האבחנה מתבססת על שילוב קריטריונים של שתי המחלות (טבלה 1). שכיחות המחלה בכ-10% ממטופלים שמופיעים עם שחמת בילארית או דלקת אוטואימונית של הכבד. לחולים אלו פרוגנוזה גרועה יותר מאשר חולים עם שחמת בילארית בלבד, ולכן יש מקום לשלול תמיד נוכחות סנדרום חפיפה בחולים עם שחמת בילארית.

[לבנות ולהכניס את טבלה 1 עם הכותרת המתאימה+ הערה בתחתית הטבלה ]

טבלה 1: קריטריונים לאבחון PBC-AIH Overlap Syndrome

 

קריטריונים לשחמת בילארית

פוספטזה אלקלית יותר מפי 2 מהגבול העליון של הנורמה או GGT מעל פי מהגבול העליון של הנורמה

נוגדנים למיטוכונדריה בטיטר שווה או גדול מ-1/40

ביופסיה כבדית המראה פגיעה בצינורות מרה

קריטריונים לדלקת כבד אוטואימונית

ALT מעל פי 5 מהגבול העליון של הנורמה

IgG מעל פי 2 מהגבול העליון של הנורמה או נוכחות ASMA

ביופסיית כבד המראה Interface Hepatitis

הערה: לאבחנה של סינדרום חופף צריכים לפחות 2 קריטריונים מכל מחלה. עדות היסטולוגית ל-Interface Hepatitis מחויבת לאבחנה.

טיפול: מכיוון שהמחלה נדירה, אין מחקרים שבדקו יעילות טפולים שונים. ההמלצה היא לתת אורסוליט וסטרואידים. כאלטרנטיבה ניתן לתת אורסוליט בלבד ולהוסיף סטרואידים רק אם אין תגובה לאחר 3 חודשי טיפול. בחולים הזקוקים לסטרואידים לתקופה ארוכה, יש לשקול מתן טיפול אימונוסופרסיבי.

2.Primary Sclerosing Cholangitis

מדובר במחלה כרונית כולסטטית הנגרמת מתהליך דלקתי פרוגרסיבי הגורם עם השנים להצטלקות צינורות מרה חוץ-כבדיים ותוך-כבדיים. סיבת המחלה איננה ידועה, אך היא נמצאת בקשר עם מחלת מעי דלקתית (בעיקר קוליטיס אולצרטיבית). המחלה שכיחה בגברים פי 2 מאשר בנשים. זמן גילוי המחלה הוא בדרך כלל בגיל 40. החולה האופייני הוא גבר בשנות ה-40 לחייו הסובל ממחלת מעי דלקתית, ומופיע עם סימנים קליניים-ביוכימיים המתאימים למחלת כבד כולסטטית.

תסמינים: כ-45% מהחולים יהיו אתסמיניים, אך תיצפה הפרעה חסימתית באנזימי כבד. החולים הסימפטומטיים יתלוננו על תשישות, גרד, כאבים בבטן ימנית עליונה, אובדן משקל, תקופות של חום וצמרמורת ובהמשך צהבת. תלונות המתאימות ליתר לחץ דם פורטלי נדירות בזמן אבחון המחלה. בבדיקה גופנית ניתן למצוא הגדלת כבד וטחול. אוסטאופניה נדירה יותר מאשר בחולים עם שחמת בילארית. תת-ספיגה עם סטאטוריאה וחוסר ויטמינים מסיסים בשומן תיראה רק בכולסטזיס ממושך.

מעבדה: רמת פוספטזה אלקלית גבוהה היא ההפרעה הביוכימית השכיחה ביותר. רמת הפוספטזה יכולה להגיע לפי 5 עד 7 מהנורמה. תיתכן גם עלייה ברמת טרנסאמינזות ובילירובין. רמת IgG גבוהה בכ-60% מהחולים. ב-45% תהיה עלייה של IgM ובכ-10% נצפתה עלייה של IgG4. לא ברור אם העלייה ב-IgG4 היא חלק מהמחלה או שאותם מטופלים סבלו
מ-
IgG4 Associated Cholangitis. ניתן לראות נוגדנים עצמיים כמו ANF, ASM, P-ANCA. בשכיחות נמוכה יותר נראה נוגדנים למיטוכונדריה.

אבחנה: האבחנה נעשית באמצעות ביופסיה כבד ודימות דרכי מרה בעזרת MRCP-MRI או לחלופין ERCP. האזורים המוצרים ייראו כפסים, והאזורים המורחבים יקלטו חומר ניגוד, ולכן המראה האופייני יהיה של "מחרוזת פנינים".

מהלך המחלה: משך המחלה כ-15 שנה. הסיבוכים העיקריים הם סיבוכים של יתר לחץ דם פורטלי (דמם מדליות), דלקת בדרכי מרה, אבני מרה, סרטן ראשוני של דרכי מרה, סרטן מעי גס ונטייה לאוסטאופורוזיס והיפו-ויטמינוזיס.

טיפול: הטיפול נחלק לטיפול תרופתי, אנדוסקופי והשתלת כבד.

טיפול תרופתי - טיפול הבחירה הוא אורסודיול במינון יומי של 15 מ"ג/ק"ג.

טיפול אנדוסקופי - במצבים של היצרות דומיננטית ניתן אנדוסקופיה להרחיב. למרות שלהרחבה סיבוכים מסכני חיים והנושא שנוי במחלוקת, אם מופיעה היצרות משמעותית הנקראת היצרות דומיננטית, נהוג לנסות הרחבה בעזרת ERCP או PTC.

השתלת כבד - זהו הטיפול היחיד המוכח לטווח ארוך. ב-20% מהמקרים המחלה חוזרת לאחר ההשתלה. ההתוויות להשתלת כבד הן:

1. שחמת-מיימת בלתי נשלטת, דמם בלתי נשלט מדליות, דלדול שרירים, פריטוניטיס חוזרת או אנצפלופתיה; 2. גרד בלתי נשלט; 3. זיהומים חוזרים בדרכי מרה; 4. צהבת שאינה מגיבה להרחבה אנדוסקופיה; 5. סרטן ראשוני בכבד שמקורו בדרכי מרה (Cholangiocarcinoma).


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©