שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israel Journal of Dermatologic Surgery and Dermatology - גליון מס' 12 > נגעים בעפעפיים – מתי לחשוד?
דצמבר 2012 December | גיליון מס' 12 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
רפואת עור
נגעים בעפעפיים – מתי לחשוד?


ד"ר ענבל אבישר

נגעים בעפעפיים – מתי לחשוד?

 

תקציר: נגע או גידול של העפעף הם תופעה נפוצה מאוד ויכולה להיות שפירה או ממאירה. האבחנה היא לעתים מאתגרת מאוד עבור רופא העיניים, ואף על פי שקיימים קווים מנחים לאבחנה בין ממאיר לשפיר, לעתים גידול ממאיר מאובחן בטעות כשפיר (בסדרות שונות מדווחים על סיכוי של 3%-1% סיכוי לאבחנה מוטעית). ביופסיה של הגידול נדרשת לאבחנה הסופית אם מדובר בתהליך שפיר, טרום ממאיר או ממאיר. מאמר זה נועד להדריך באילו נגעים יש לחשוד ולהביא סקירה של מאפיינים קליניים של הגידולים השכיחים ועדכון של הטיפול המקובל בגידולים אלה.

***

נגע או גידול של העפעף הם תופעה נפוצה מאוד ויכולה להיות שפירה או ממאירה. האבחנה היא לעתים מאתגרת מאוד עבור רופא העיניים, ואף על פי שקיימים קווים מנחים לאבחנה בין ממאיר לשפיר, לעתים גידול ממאיר מאובחן בטעות כשפיר (בסדרות שונות מדווחים על סיכוי של 3%-1% לאבחנה מוטעית). ביופסיה של הגידול נדרשת לאבחנה הסופית בין תהליך שפיר, טרום ממאיר או ממאיר. מאמר זה נועד להדריך באילו נגעים יש לחשוד ולהביא סקירה של מאפיינים קליניים של הגידולים השכיחים ועדכון לגבי הטיפול המקובל בגידולים אלה.

 

גידולים שפירים. לעתים קרובות יש להסיר גידול למרות היותו שפיר, ולכן יש לבחון בזהירות את האבחנה המבדלת בין סוגי הגידול ולתכנן בהתאם לכך את שיטת ההסרה. כל נגע נבחן על פי גודל, צורה, צבע, עומק, ניידות ורגישות. כמו כן יש לבדוק תמיד אם קיימים נגעים נוספים בעפעף.

יש נגעים שפירים קלים לזיהוי, כגון קסנטלזמה, ציסטה או שעורה, אך באחרים קשה יותר להבדיל בין מצב שפיר, מצב טרום-סרטני או מצב סרטני. נגעים שפירים קיימים בדרך כלל זמן רב, לעתים שנים. הם "שוכבים בשקט" על העור וגורמים על פי רוב מעט מאוד נזק, אם בכלל. לעתים רחוקות יגרמו לדלקת או יתקלפו, כמו חלק מהפפילומות – אבל אלה הם היוצאים מן הכלל ולא הכלל. במרבית המקרים לא נראה בהם כיב או דימום. הצמיחה, על פי רוב, היא אטית מאוד, אם בכלל מתרחשת. נגע שפיר הממוקם לאורך שולי העפעף לא יעוות את קווי המתאר הטבעי ולא ישבש את צמיחת הריסים. יש נגעים שפירים המכוסים פיגמנט (למשל נבוס העפעף). כאשר קיימת פיגמנטציה יש לבחון אם היא אחידה וסדירה. לנגעים פיגמנטריים שפירים יש בדרך כלל צבע אחיד וסדיר על פני השטח שלהם.

קיימים חמישה סוגים עיקריים של גידולים שפירים:

1.      נגעים פיגמנטריים: הסוג הנפוץ ביותר הוא הנבוס – בדרך כלל נגע רך, חום ומורם, עם פוטנציאל נמוך לצמיחה או שינוי ממאיר. אם הנבוס הוא מסוג Intradermal (איור 1א), אין סכנה לשינוי מליגני ואפשר להסירו מסיבות קוסמטיות, אבל אם הוא מסוג  Compound (איור 1ב), יש להסירו בגלל הפוטנציאל הממאיר שלו. לכן האפשרות הטובה ביותר היא להסיר את כל הנגעים הפיגמנטריים סביב העפעפיים כל עוד הם קטנים.Maligna Lentigo  (איור 2ה) הוא נגע פיגמנטרי שטוח שחור או שעלול לעבור שינוי ממאיר במקרים מסוימים, לכן יש להקפיד על ביופסיה ומעקב.

2.      גידולים אפיתלאליים שפירים: אלה הם גושים קטנים שנובעים מהשכבה העליונה של התאים בעור, כגון תג העור הידוע גם בשם פפילומה קשקשית (Squamous

Papilloma), והוא נפוץ מאוד (איור 2-א). Seborrhoeic Keratosis הוא עוד נגע עור שכיח על העפעפיים אשר הוא רך, מוגבל היטב, גדל לאט, לעתים עם פיגמנטציה שחורה או חומה ולמרבה המזל הוא שפיר (איור 1ג). עם זאת, קשה להבדיל בינו לבין נגעים אחרים כמו BCC, ולכן שוב, ביופסיה מומלצת.

3.      גידולים אפיתליאליים טרום-סרטניים: הגידול הטרום סרטני העיקרי הואActinic Keratosis  (איור 1ה) אשר מופיע כנגע שטוח קשקשי מגורגר, לפעמים עם פיגמנט קל. נגע זה יכול לעבור שינוי לקרצינומה של תאים קשקשיים. הטיפול בו כולל ביופסיה, הסרת הנגע ומעקב ויש לעשותו בתשומת לב. Keratoacanthoma הוא נגע שפיר ברוב המקרים, אך עלול להכיל תאים קשקשיים, בייחוד אם אינו נעלם באופן ספונטני בתוך כמה חודשים (איור 1ו). הטיפול הוא כריתה כירורגית.

4.      גידולים ציסטיים שונים מבלוטות החלב, הזיעה וזקיקי השיער: בדרך כלל יש להסירם מסיבות קוסמטיות, ולעתים עקב חשש או עקב הפרעה מצד החולה. אם הם ליד צינור הדמעות יש להסירם בזהירות רבה, רצוי בעזרת הגדלה.

·         ציסטה אפידרמלית (Epidermal Inclusion Cyst): ציסטה עגולה או אובלית מלאה בקרטין וממוקמת שטחית מתחת לעור (איור 1ד). מכיוון שהנטייה הטבעית של הציסטה היא לגדול, מומלץ להסיר אותה. שתי שיטות עיקריות להסרתה הן דיסקציה של הקופסית מהעור והשריר, כך שהיא תצא בשלמותה; חיתוך החלק העליון של הציסטה וניקוזה כך שהחלק התחתון עובר גרנולציה. שכיחות חזרתה של הציסטה נמוכה ומתרחשת בעיקר כשתוכן הציסטה נשאר קבור תחת העור.

·         Apocrine Hydrocytoma: ציסטה שצומחת מבלוטת הזיעה של Moll, הסמוכה לזקיק השערה. הציסטה מאופיינת בקיר דק ומכילה נוזל שקוף, ולכן היא בעלת טרנאילומינציה. ניקוז הציסטה מספק והישנותה נדירה.

5.      קסנטלסמה: צבר משקעים Intadermal ו-Subdermal של שומנים בדם אשר מתרחשים בדרך כלל אצל חולים מבוגרים ועשויים לעתים להיות קשורים לרמות כולסטרול גבוהות. לכן צריך להעריך את רמות השומנים. אפשר להסיר בכריתה כירורגית , בלייזר CO2 או בטיפול בעזרת חומצה טריכלורואצטית )סוג של פילינג כימי).

 

נגע ממאיר בעפעפיים נמצא לרוב בעפעף התחתון, אבל עלול להופיע גם בכל אזור העפעפיים. הנגע מופיע בדרך כלל כגוש מורם ללא כאבים (איור 2-ב), ולעתים יכול להיות כיב במרכז הצמיחה (איור 2-ד). לפעמים במקום גוש מורם יופיעו ארוזיה או שחיקה של העור, או עיוות של שולי העפעף (איור 2 ג). בניגוד לנגעים שפירים, בנגעים ממאירים יש בדרך כלל צמיחה כלשהי או שינוי במראה הנגע. לעתים הנגע מתקלף, יוצר קרום או קשקשת, גורם לגירוד או לדימום. הדימום מרמז בייחוד על ממאירות. נגע ממאיר לאורך שולי העפעף משבש את מראה הריסים ואפשר להבחין בצמיחת הריסים לכיוון שגוי או באובדן של ריסים. כמו כן גובה העפעף, החלק בדרך כלל, הופך להיות לא סדיר באזור הגידול הסרטני. אם קיימת פיגמנטציה, סביר שתהיה בעלת אופי אירגולרי של כתמים, נקודות או נימור. נגע עם פיגמנטציה לא אחידה עלול להיות ממאיר, בעוד פיגמנטציה אחידה אופיינית יותר לנגע שפיר.

 

סרטן העור הוא הגידול הסרטני השכיח ביותר באוכלוסייה הבוגרת, ואתריו הנפוצים ביותר הם הראש והצוואר (אזורים חשופים). ממאירות של נגע בעור העפעף היא שכיחה מאוד ומהווה כ-10% מכלל סרטני העור. 20%-15% מכלל הנגעים בעפעף הם סרטניים, רבים מהמקרים מתפתחים מנגעים הקשורים לחשיפה מרובה לשמש. הנגעים השכיחים ביותר הם (Basal Cell Carcinoma) BCC, אחריו Squamous Cell Carcinoma) SCC), אחריהם, בהפרש גדול, (Sebaceous Gland Carcinoma) SGC ו-MM (Malignant Melanoma). אף שגידולים אלה שולחים מטסטזות רק לעתים נדירות, הם יכולים לגרום לנזק מקומי רב.

אף שסרטן העור שכיח יותר באוכלוסייה מבוגרת, בקרב אנשים בהירי עור הוא עשוי להופיע גם בשנות ה-20, ה-30 או ה-40 לחיים. נגע בעפעף עם תכונות חשודות באדם בן 40-20 שנה צריך להיות מנוהל בדיוק כמו נגע דומה באדם בן 70-60. אם חולה מדווח על היסטוריה של נגע בעפעף שהוסר בעבר והנגע חזר על עצמו – כעבור כמה חודשים או כעבור כמה שנים, באותו אזור או באזור סמוך – יש לחשוד לגידול סרטני. נוסף לכך, אם לחולה עם בליטה חשודה בעפעף יש היסטוריה ידועה של סרטן העור באזור אחר, עולה הסבירות לסרטן העור גם בעפעף.

 

טיפול

רוב הגושים ורוב הבליטות הקטנות סביב העפעפיים הם שפירים ואפשר להסירם בקלות בשלמותם. עם זאת, גם גוש שנראה שפיר עלול להיות גידול ממאיר (על פי בדיקה היסטופתולוגית). הטיפול בנגעים השפירים בעפעף הוא כריתה מלאה ושחזור העפעף באמצעות סגירה ישירה, מתלה או שתל עור. ניהול המקרה שונה בגידול ממאיר, המסולק בכריתה מבוקרת. אפשר לנטר את השוליים באמצעות בדיקה מיקרוסקופית רגילה בפרפין, בעזרת חתכים קפואים או בניתוח מוס. נוסף לשיטה המסורתית של חיתוך היסטולוגי Breadloaf וקיבוע בפרפין, קיימות שיטות מתקדמות יותר של חיתוך היקפי Enface המאפשר הערכה מלאה יותר של שולי הפריפריה.

בניתוח בטכניקה מוסMoh's micrographic surgery ,MMS) ), כריתה שכבתית של הגידול מלווה בבדיקה היסטולוגית של כל השוליים החיצוניים, והוא מאפשר בדיקה של קרוב ל-100% מהשוליים הכירורגיים. עם זאת גם בשיטה זו יש כישלון בשיעור 1% בקירוב ל-BCC ראשוני, ושיעור זה עולה בגידולים גדולים יותר. נתונים מספריים אלה עשויים להשתוות לאלה של כריתה רגילה, כאשר מעכבים סגירה עד אישור היסטולוגי או כאשר מיישמים מדיניות של קבלת אישור היסטולוגי לגבול חופשי בחתך קפוא של שולי הגידול Enface לפני השחזור.

מוס או כל טכניקה של שולי כריתה מבוקרים בחתך Enface הם הטיפולים המועדפים בנגעים הממאירים בעפעף, בעיקר אלה בסיכון גבוה כגון גידולים חוזרים, נגעים גדולים, נגעים המופיעים ליד הקנטוס המדיאלי ונגעים בעלי היסטולוגיה אגרסיבית.
יש כמה סוגים ספציפיים של גידולים שעשויים לדרוש טיפול אדג'ובנטי עם הקרנות או כימותרפיה, עם כריתה או בלעדיה, בהתאם לאבחנה שלהם.

 

להלן סקירה של חמשת הגידולים הממאירים העיקריים בעפעף:

 

Basal Cell Carcinoma BCC))

זהו הגידול הממאיר השכיח ביותר בעפעף – כ-90% מכלל הגידולים הממאירים באיבר זה. המיקום השכיח ביותר של קרצינומה של התאים הבזאליים הוא בעפעף התחתון (50%), אחריו בקנטוס מדיאלי (30%), אחריו בעפעף העליון (15%), ומיקומו הנדיר ביותר הוא בקנטוס הלטרלי (5%).

הגידול שכיח באנשים בהירי עור ושיער, ובעלי חוסר יכולת שיזוף. חשיפה לשמש במהלך הילדות ובגיל ההתבגרות היא הגורם העיקרי לפוטנציאל לפיתוח סרטן עור. גורמי סיכון אחרים הם חשיפה לקרינה מייננת וחשיפה לארסן. יש שכיחות מוגברת בקרב חולי איידס או מושתלי איברים (בשל דיכוי חיסוני).
ל-
BCC כמה תסמונות גנטיות בעלות שכיחות גבוהה, כגון XP Xeroderma) Pigmentosum), שירשו מוטציה המשבשת יכולת תיקון של נזקי UV ב-DNA של תאי העור שלהם; וחולים עם Nevoid Basal Cell Carcinoma (Gorlin's) syndrome – מחלה נדירה, אוטוזומלית דומיננטית מולטי-סיסטמית, המאופיינת במצח בולט, בציסטות בלסת ובשכיחות מוגברת לפתח גידולים מסוגים שונים.


מאפיינים קליניים
BCC מאופיין בדרך כלל בקצב גידול מהיר: הוא מכפיל את גודלו קלינית כל 6 חודשים. יש שלושה דפוסי צמיחה נפוצים ל-BCC: שטחי, נודולרי ואינפילטרטיבי-מורפי. על גבי כל אחד מאלה יכולה להיות תת-קבוצה עם מאפייני כיב או פיגמנטציה. רובם המכריע של גידולי BCC הם נודולריים או שטחיים.

כ-75% ממקרי BCC בעפעף הם נודולריים (איור 2-ב,ג) ומצויים בחולים מבוגרים יותר בממוצע מחולי BCC שטחי. BCC נודולרי בדרך כלל מבריק, חסר צבע ועליו טלאנגיאקטזיות מאורגנות בצורה רדיאלית. כיבים חוזרים עלולים לדמם ולהוביל לאומביליקציה מרכזית ולשוליים מורמים. לעתים עלולה להופיע פיגמנטציה כהה, ואז עלולים לאבחנו בטעות כמלנומה.

BCC שטחי מופיע בדרך כלל באנשים צעירים יחסית. הנגע הוא ורוד בהיר ולעתים נראה ככתם אדמדם, מבריק ומוגדר היטב. מיעוט הנגעים הללו הם סימפטומטיים וגירוד הוא התסמין השכיח ביותר. היסטוריה של כיב או דימום נדירה. קצב הגדילה של BCC אטי ואורך חודשים עד שנים. מראהו דומה לעתים לדלקות עור, כגון אקזמה או פסוריאזיס.
Morphoeic BCC הוא נגע אינפילטרטיבי עם דפוסי צמיחה אגרסיביים, הכוללים הרס רקמה ופיברוזיס. לעתים קרובות נגעים אלה דומים לצלקת חיוורת ולכן עלולים להיות קשים לזיהוי. במישוש הם נוקשים יחסית, ולעתים המישוש מגלה שהם גדולים יותר מכפי הנראה לעין.

Linear Basal Cell Carcinoma היא קבוצה קלינית נפרדת שבה גדל ה-BCC בכיוון מועדף אחד, בדרך כלל לאורך קווי מתח של העור, כך שאורכו גדול בהרבה מרוחבו (3:1). בהיסטולוגיה סוג זה יכול לנוע מסוג שטחי לסוג אגרסיבי.

סימני הפלישה לארובה כוללים מאפיינים אינפילטרטיביים ומאפיינים של אפקס מסה. פלישה תוך-עינית של BCC היא נדירה מאוד ומתרחשת בדרך כלל אצל חולים שיש להם גידול מתקדם ומעורבות ארובתית ברורה.

כריתה כירורגית היא טיפול הבחירה ב-BCC בעפעף ובעלת שיעורי ריפוי מצוינים: 98%-90% בחמש שנים עבור גידולים ראשוניים.

השלמות של הכריתה (על פי בדיקה היסטולוגית) היא הגורם הקריטי ביותר בקביעת שיעור הישנות וריפוי. טיפול בהקרנות צריכה להיות שמורה למיעוט קטן של BCC עם קונטרה אינדיקציה לניתוח קונבנציונלי, או כטיפול משלים לכירורגיה במקרים של גידול חוזר – גדול או אגרסיבי.

קיימות כמה תרכובות פרמקולוגיות לטיפול תרופתי ב-BCC. Imiquimod הוא טיפול אימוני מקומי המעורר ציטוקינים שקשורים לתגובה החיסונית של התא. כבר דווח על יעילות קלינית תוך סיכון נמוך בשימוש ב-Imiquimod לטיפול ב-BCC. שימוש בהזרקת אינטרפרון α-2b לנגע מראה שיעור ריפוי מעודד. עם זאת, תכשירים אלה עדיין אינם מקובלים לשימוש רוטיני בשל העובדה שהאזור פריאוקולרי נחשב מיקום בסיכון גבוה, וגם מתן מקומי של התכשירים הללו עלול לגרום לתגובות עור מקומיות.

Squemous Cell Carcinoma (SCC)

זהו הגידול הממאיר השני בשכיחותו בעפעפיים, לאחר BCC, אם כי האחרון נפוץ יותר פי 13-10. הגיל הממוצע של החולים ב-SCC הוא העשור השביעי לחיים, אך הוא עלול להופיע בכל גיל, בייחוד באנשים עם מחלת עור בסיסית או דיכוי במערכת החיסון. יש דומיננטיות גברית קלה של 3-2:1.

חשיפה כרונית לשמש היא גורם הסיכון החזק ביותר ל-SCC. גורמי סיכון אחרים הם טבק, HPV, ארסן, פחמנים ארומטיים, קרינה אולטרה סגולה וקרינה מייננת.

הסיכון גדול יותר באוכלוסייה הלבנה, בעיקר בקרב בעלי עיניים ושיער בהירים. אנשים עם  Xeroderma Pigmentosumרגישים מאוד ל-SCC. גורמים פנימיים אחרים הם כיבים, קטעי סינוס וצלקות. חולים עם Solar Keratosis נמצאים בסיכון מוגבר לפתח SCC. היסטוריה של SCC מגבירה פי שלושה את הסיכון לפיתוח גידול ממאיר נוסף.

 

תכונות קליניות

SCC של העפעפיים מופיע בשכיחות הגבוהה ביותר על העפעף התחתון, ואחריו, לפי סדר השכיחות: הקנטוס המדיאלי, העפעף העליון והקנטוס הלטרלי. הגידול נוטה להיות קרוב לשולי העפעף. SCC מתחיל בדרך כלל כנודול או ככתם אדמדם ללא כאבים ועם שוליים לא סדירים, ובהדרגה נגרמים שחיקה כרונית של העור ויצירת כיב מרכזי (איור 2-ד). תופעות אופייניות הן כמות משתנה של היפרקרטוזיס ולעתים אף יצירת קרן של קרטוזיס. הנגע גדל על פני תקופה של חודשים והופך רך ורגיש יותר. התכייבות ודימום חוזר שכיחים. נגעים מסוימים עלולים להופיע כמו כיב בלבד ללא נודול קודם וללא אינדורציה סביב.

האבחנה הקלינית המוקדמת של SCC קשה. בעיקר קשה להבדיל אותה מ-Solar

Keratosis, אבל גם ממלנומה אמלנוטית ומ-Nodular BCC. כריתה והערכה היסטולוגית עשויות להיות הדרך היחידה לקביעת האבחנה.

SCC גדל באופן הדרגתי. כיב ודימום שכיחים יותר ככל שגדל הנגע. חלקם יגדלו בצורה אגרסיבית עם התפשטות מקומית וחדירה פרינוירלית. חדירה לארובה וחדירה פרינוירלית שכיחות יותר ב-SCC מאשר ב-BCC ומופיעות ב-6% מהמקרים.

 

טיפול כירורגי

המטרה העיקרית היא הסרה מלאה של הגידול עם אישור והוכחה בהיסטולוגיה.

ניתוחים להסרת הגידול עם שליטה אינטרה-אופרטיבית של שולי החתך ב-Frozen

Section, או לחלופין בשיטת מוס, הם שיטות מוצלחות בניהול SCC. כללית יש לנהוג בצורה אגרסיבית יותר מאשר בכריתה של BCC ולקחת שוליים עם מרווח של 4 מ"מ, לפחות לשם כריתה מלאה ולשם שליטה לטווח ארוך.

בחולים עם SCC גדול יש לשקול נתיחה של בלוטת זקיף. הקרנות שמורות למיעוט קטן של SCC מתמשך, חוזר או אגרסיבי – וזאת כטיפול משלים כדי לשפר את שיעורי השליטה.

לטיפול באינטרפרון שיעורי תגובה נמוכים יחסית. Imiquimod משמש כיום לטיפול בנגעים פרה-מליגניים כגון קרטוזיס סולרי, Bowen's Disease או קרטואקנטומה, ויש דיווחים שהוא יעיל אף במקרים של SCC שטחי, אם כי יש לזכור כי לא הצטברו עדיין די נתונים התומכים בטיפולים אלה באזור הפריאוקולרי.

 

Sebaceous Gland Carcinoma (SGC)

גידול זה הוא השלישי בשכיחותו אחרי BCC ו-SCC. SGC שכיח יותר בקרב אוכלוסיית המזרח, והגיל השכיח ביותר להופעתו הוא העשור השביעי לחיים. SGC מופיע לרוב באופן ספורדי, אך יש לו קשר ל-Muir-Torre syndrome) MTS) – תסמונת אוטוזומלית דומיננטית שבה יש הופעה של גידולים של בלוטת החלב (אדנומה, Epithilioma או קרצינומה) וממאירות פנימית אחת לפחות, לרוב במעי הגס.

SGC נמצא לרוב בעפעף העליון (75%). מיקומים אחרים, לפי סדר השכיחות, הם העפעף התחתון (22%), הלחמית והקרונקל. הדבר אינו מפתיע, שכן בעפעף העליון יש יותר בלוטות חלב. כל גידול בעפעף העליון צריך להעלות חשד ל-SGC עד שיוכח אחרת.

מבחינה קלינית SGC הוא "המתחזה הגדול". הוא יכול להופיע בצורות קליניות שונות ובדפוסי גדילה היסטולוגיים שונים, ולכן לעתים קרובות האבחנה מתעכבת במשך חודשים ואף בשנים.

האבחנות הקליניות המטעות ביותר הן Chalazion חוזר, Blepharitis כרונית ו- Blepharoconjunctivitis חד-צדדית. SGC יכול גם לחקות תהליכי מחלה אחרים כמו BCC ,SCC או Pemphigoid מצולק.

SGC מופיע בדרך כלל עם עיבוי דיפוזי של העפעף ועם דלקת ב-60% מהמקרים, או בצורת נודול ברור ב-40% מהמקרים. יש הרס של מבנה הלמלה האחורית של העפעף. הרס של זקיקי הריסים עד כדי Madarosis (היעדר ריסים). הגידול יכול להופיע צהוב בשל תכולת השומן שלו. SGC יכול להיות רב-מוקדי, כלומר להופיע במקומות רבים בעפעף העליון ובעפיף התחתון.

 

 

הטיפול

על הטיפול להיות מולטי-דיסציפלינרי בשיתוף אונקולוגים של ראש-צוואר כדי לזהות את היקף המחלה ולנהלה באופן מערכתי. מקובל לקחת כמה ביופסיות ממקומות שונים (Map Biopsy) גם מהלחמית כדי לאתר התפשטות פאג'טואידית Pagetoid Spread)). הטיפול העיקרי ב-SGC של העפעף הוא כירורגי. יש לכרות הנגע עם מרווח רחב של כריתה גדול יחסית (רצוי כ-5 מ"מ) עקב האפשרות של התפשטות הנגע בצורת  Skip-Lesions בשולי הגידול. לעתים קרובות קשה לזהות SGC בחתך קפוא עקב תכולת השומן, והאופי הרב-מוקדי של הנגע מונע לעתים כריתה מלאה עם כל צורה של בקרת שוליים. לכן עדיף לבצע ביופסיות מפה מרובות של כל הרביעים של הלחמית לפני כריתה מלאה בשוליים. שימוש ב-Mitomycin-C 0.04% כטיפול משלים ארבע פעמים ביום במשך שלושה מחזורים עשוי לשפר את השליטה המקומית ולהפחית את הסיכון של התפשטות פוטנציאלית למערכת הדמעות. הקרנות וטיפול בקריותרפיה אינם יעילים, ומקרי הישנות לאחר טיפול כזה שכיחים. צורה זו של טיפול יש לשקול רק כטיפול פליאטיבי, ולהציעה רק לחולים שאינם רוצים או אינם יכולים לעבור ניתוח.

 

 

Malignant Melanoma  (MM)

מלנומה פריאוקולרית ממאירה מוערכת מהווה רק 1% של גידולים ממאירים בעפעף, אבל היא הגורם המוביל למוות של גידולי עור ראשוניים. גורמי הסיכון להתפתחות מלנומה ממאירה הם חשיפה מוגברת לשמש, גזע לבן, גיל יותר מ -20 שנה, שיער בהיר, עור חיוור, נוכחות של נמשים רבים ונטייה להישרף בשמש. המיקום השכיח ביותר של מלנומה של העפעף הוא העפעף התחתון.

הצורות של מלנומה מליגנית (Malignant Melanoma) באזור העפעף הןLentigo Maligna Melanoma  (LMM) ו- Nodular Melanoma. לעתים קרובות אין מבחינים ב-LMM באזור העפעף, כי היא מופיעה בעיקר אצל קשישים ומאובחנת על ידי רופאי עיניים כ"כתמי גיל". יתר על כן, בהיעדר Lodule, LMM קשה לאבחנה קלינית מ-LM הלא פולשנית.

LM מתקדמת לאט מאוד. ההופעה הנפוצה שלה היא כתם פיגמנטרי באזור החשוף לשמש (איור 2-ה). גידול זה נחשב טרום-פולשני, ותיתכן רגרסיה ספונטנית של הנגע עם שינוי בפיגמנטציה. הרמה של הנגע או יצירת נודול מבשרת שינוי ממאיר. ברגע שמחלה פולשנית התרחשה, סיכויי ההחלמה של LMM, כולל הישרדות והישנות מקומית, אינם שונים מאלה שבצורות אחרות של מלנומה פולשנית.

למלנומה קשרית ((Nodular Melanoma יש בדרך כלל צבע כהה ומשטח לא סדיר ולא חלק. היא יכולה להגדיל במהירות את שטחה עם דימום ועם כיבים. המאפיינים הקליניים של מלנומה הם: אסימטריה, גבולות לא סדירים, צבע בלתי סדיר וקוטר של יותר מ-6 מ"מ (אפשר לזכור זאת לפי ראשי תיבות ABCD).

מקובל להעריך פרוגנוזה של מלנומה בעפעף על פי קריטריונים ע"ש Breslow. זוהי שיטה כמותית המודד את עומק הפלישה במילימטרים: לחולים עם גידול בעובי פחות מ- 0.75 מ"מ יש שיעור ההישרדות 98% ב-10 שנים, ואילו לגידולים עבים מ-3.0 מ"מ יש פרוגנוזה גרועה ביותר. למלנומה ממאירה שמעורבת שולי העפעף יש פרוגנוזה גרועה יותר בשל מעורבות הלחמית.

 

טיפול

ניהול של מלנומה ממאירה הוא רב-תחומי, שכן יש בגידול זה שיעור גבוה של גרורות מערכתיות. כריתה כירורגית עם שוליים רחבים היא הגישה הטיפולית העיקרית בטיפול במלנומה עורית. מלנומה של העפעף שולחת גרורות לבלוטות הלימפה האזוריות בשליש מהחולים, לכן יש לשלב הכריתה של הגידול העיקרי עם ביופסיה של בלוטת זקיף, ובהתאם לצורך לבצע דיסקציה רדיקלית של בלוטות לימפה צוואריות כדי למנוע התפשטות.

 

Merkel Cell Carcinoma (MCC)

מרקל קרצינומה (MMC) הוא סרטן נדיר ממקור נוירו-אנדוקריני ברקמת האפידרמיס וברקמת הדרמיס ומופיעה בדרך כלל בקשישים ובאזורים החשופים של הראש והצוואר, כולל בעפעפיים ובדרך כלל בשולי העפעף.

מרקל קרצינומה מופיע קלינית בגוש חלק לא כואב ולא רגיש בצבע סגול-אדום (איור 2-ו). נגעים מרובים הם נדירים מאוד. MMC הוא אגרסיבי מאוד עם 30% הישנות תוך שנה עד 60% פלישה לבלוטות הלימפה. ל-MMC יש פרוגנוזה גרועה ושיעור תמותה כולל של 33%-20%.

הטיפול העיקרי הוא כריתה עם שוליים רחבים, ויש לבדוק מעורבות בלוטות הלימפה האזוריות. מקובל לשלב הקרנה עם ניתוח. גרורות מרוחקות קשות יותר לטיפול. כימותרפיה נחשבת רק פליאטיבית. מעקב נדרש במשך כל החיים.

 

סיכום

יש לחשוד בגידול סרטני של העפעף כאשר הגידול:

·         משתנה בגודל או במראה.

·         מדמם או מגרד.

·         מופיע עם כיב מרכזי או שחיקה של העור.

·         משבש את צמיחת הריסים או כיוונם.

·         משבש את קווי המתאר של העפעף.

·         בעל פיגמנטציה לא סדירה.

·         צמח לאחר הסרתו מספר חודשים או שנים קודם לכן.

·         התפתח אצל חולה עם היסטוריה של סרטן עור באזורים נוספים.

 

עקרונות הטיפול בגידולי העפעף

1.      מודעות לגבי המאפיינים הקליניים של הגידולים השטחיים בעפעף.

2.      תיעוד טוב של ההתפשטות המקומית של הלזיה, כולל צילום.

3.      אישור האבחנה על ידי בדיקה היסטופתולוגית לפני ביצוע כריתה רחבה עם שיחזור עפעף.

4.      הקטנת הסיכון להישנות למינימום על ידי השגת כריתה מלאה עם שימור מקסימלי של רקמות נורמליות סמוכות. הספרות תומכת בביצוע כריתה תוך שליטה על גבולות נקיים מגידול.


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©