שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Pediatrics - גליון מס' 62 > ויטמין D - יש חדש תחת השמש?
דצמבר 2007 December | גיליון מס' 62 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
מאמר סקירה
ויטמין D - יש חדש תחת השמש?


ד"ר דוד דביר המחלקה לרפואת המשפחה ב, מכבי שירותי בריאות

בקרב האוכלוסייה בישראל, בדומה ליתר החברות המפותחות, המחסור הקליני בוויטמינים וביסודות קורט (Micronutrient) אינו שכיח. ואולם, הכללה זו אינה נכונה עבור כל תת-האוכלוסיות ועבור כל הוויטמינים.
ויטמין D (קלציפרול - Calciferol) הוא קבוצה של חמש תרכובות אורגניות ((D1-D5 המסייעות בשימור רמות תקינות של סידן וזרחן בדם. ויטמין D אצל בני האדם מקורו בחשיפה לשמש, במזון ובתוספי מזון.
תאי העור מסוגלים לייצר ויטמין D עם חשיפה לאור השמש. חשיפה של דקות מעטות לאור שמש חזק מאפשרת הפקתו של כל ויטמין ה-D הדרוש למשך היום, ללא צורך בצריכה נוספת של מזון. החשיפה לאור השמש יעילה רק אם העור נחשף לקרינה על-סגולה (UV). קרינה זו חודרת את העור והופכת את
7-Dehydrocholesterol לפרה-ויטמין D3. הקרינה תלויה כמובן בקו הרוחב הגאוגרפי, ואכן בארצות המרוחקות מקו המשווה קשה יותר לספק לגוף את כמות הוויטמין הדרושה באמצעות אור השמש בלבד. בארצות הצפון והדרום הרחוק הדבר כמעט אינו אפשרי בחורף. בהתאם, מחלות הנגרמות בשל חסר בוויטמין D אכן מתרחשות בתדירות גבוהה יותר באזורים אלו בחורף. גורמים נוספים המשפיעים על מידת יכולתו של העור לייצר ויטמין D באמצעות אור השמש הם צבע העור (כמות פיגמנט המלנין) ושימוש בתכשירי הגנה מפני קרינת השמש. הצורה הנוספת היא ויטמין D2 הנוצר מפגיעתה של קרינה UV בארגוסטרול שמקורו בצמחים ובפטריות.
ויטמין D מצוי באופן טבעי במזונות מועטים בלבד: בשמן דגים, בדגים עתירי שומן (סלמון, סרדינים ועוד) ובמידה פחותה בביצים ובכבד עוף. במדינות רבות נוהגים להוסיף ויטמין D למוצרי מזון שונים, בעיקר לחלב. נוסף על כך, גם 2D וגם 3D נמצאים כתוספי מזון הניתנים לרכישה  בבתי מרקחת. ויטמין D המתקבל מן העור ומן התזונה הופך בכבד ל-25-Hydroxyvitamin D (הסמן לקביעת רמת ויטמין D). D 25-Hydroxyvitamin עובר שינוי נוסף בכליות לצורה הפעילה 1-25 Dihydroxyvitamin D. המטבוליזם בכליה מבוקר בצורה הדוקה ע"י הורמון הפרהתירואיד ורמת הקלציום והפוספט בדם. הוויטמין מעלה את יעילות ספיגת הקלציום בכליות ובמעי (1-4).

חסר בוויטמין
D
אין קונצנזוס באשר לרמתו האופטימלית של ויטמין D בדם.
ההמלצות בעבר נגעו בעיקר לרמה המתאימה של הוויטמין לצורך קיום מטבוליזם תקין של העצם ומניעת רככת - 20ng/ml (5-8), אולם עם התפתחות המחקר יש לאחרונה אספקטים נוספים, כגון: מניעת מחלות כרוניות, ממאירויות, חיזוק כוח שרירים ובריאות השן, שלא נלקחו בחשבון בעבר. מסיבה זאת, היה שינוי בהמלצות לעבר עלייה ברמתו של ויטמין D עד יותר מ-30ng/ml (ברמות אלו יש  דיכוי הפרשה של PTH). הרעלת ויטמין D נצפית כאשר רמת הוויטמין מתקרבת ל-150ng/ml.
כאשר אנו משתמשים בהגדרות חדשות אלו, יש הערכה שמיליארד אנשים בעולם כולו סובלים מחסר בוויטמין D . בארה"ב יש הערכה שבקרב כ-100%-40% מהמבוגרים החיים בקהילה יש חסר בוויטמין D. ליותר מ-50% מהנשים הלוקחות תרופות למניעת אוסטאופורוזיס יש חסר. אוכלוסיות נוספות המצויות בסיכון הם ילדים, נשים בעת היריון והנקה וכהי עור (5-01).
בעבר, נהוג היה לחשוב שבמדינת ישראל המשופעת בקרני שמש, חסר בוויטמין D הוא נדיר. אך בשני העשורים האחרונים נערכו מספר מחקרים אשר הפריכו הנחה זו.
באוכלוסיית הקשישים בישראל נמצאו חסרים המגיעים
ל-35% (12-11). ואכן, 80% מהקשישים המגיעים לאשפוז עם שבר בצוואר הירך סובלים מחסר בוויטמין D (13). חסרים אלו בקרב האוכלוסייה המבוגרת יכולים לנבוע מכמה סיבות: מיעוט חשיפה לשמש, ירידה ביכולת העור לסנתז את הוויטמין מאור השמש (14) ובעיות ספיגה של ויטמין D מהמזון (15). חסר בוויטמין D, רככת ואוסטאומלציה דווחו גם בקרב נשים בדואיות בגיל הפריון מהנגב ובילדיהן. חסר זה מיוחס לקוד הלבוש המסורתי ולסוג המזון העשיר בפיאטים הקושרים סידן וויטמין D (61).
קבוצה נוספת הנמצאת בסיכון לחסר בוויטמין D בארץ היא נשים יהודיות חרדיות. 40% מהנשים שילדו בבית חולים מעייני הישועה בבני ברק בהשוואה ל-16% מהנשים שילדו בבית חולים איכילוב (17).
גם במקרה זה יוחס המחסור לקוד הלבוש המסורתי המונע חשיפה מספקת לשמש.
חסר דומה תואר בנשים ממוצא אתיופי המתגוררות בישראל (18). במקרה זה החסר מיוחס לעורן הכהה, המפחית את חדירת קרינת UV האחראית לייצור של ויטמין D וכן ממינון הקלציום המופחת בתזונתן, המתקרב לכ-1/5 מן המנה המומלצת. בשלוש קבוצות הנשים המתוארות, נשים בדואיות מהנגב, נשים חרדיות ונשים ממוצא אתיופי, ייתכן שניתן לייחס את החסר לקצב ילודה מוגבר המביא להתרוקנות מאגרי ויטמין D בגוף.

מערכות עצם ושריר
ללא ויטמין D רק כ-15% מכמות הסידן במעיים הייתה נספגת. פעילותו מעלה את רמת ספיגת הקלציום עד ל-40% (4-2). כאשר רמת הוויטמין יורדת מתחת ל-30ng/ml, יש ירידה בספיגת הקלציום מהמעי (19), הגורמת לעליית PTH .(10-8) PTH מעלה את הספיגה הטובולרית של קלציום בכליות ומעודד יצירת
1-25 Dihydroxyvitamin D (2-4,02). במקביל יש עידוד לפירוק עצם ע"י האוסטאוקלסטים (1-3), יצירת אוסטאופניה ואוסטאופורוזיס ועלייה בסיכון לשברים (21-20).
חסר של ויטמין D וקלציום בילדות מונע את המינרליזציה של מטריקס הקולגן בעצמות וגורם להופעה של הסימנים הקלאסיים של רככת בעצמות בילדות (1) ואוסטאומלציה בגיל המבוגר (5).
אוסטאומלציה, בשונה מאוסטאופורזיס, גורמת לכאב ואי לכך אחד הסימנים בבדיקה הוא הפקת כאב מלחץ על הסטרנום (5).

שברים אוסטאופורוטיים
קיימת הערכה ש-47% מהנשים ו-22% מהגברים בגיל 50 יסבלו משבר אוסטאופורוטי במהלך חייהם (20). מחקרים רבים נערכו בנושא מניעת שברים אוסטאופורוטיים, ומניעה הושגה רק במחקרים שבהם ניתנו רק 700-800 יחידות של ויטמין 3D ליום למטופל ואשר העלו את רמת ויטמין D ל-40ng/ml (02). בחלק גדול מן המחקרים שבהם לא הושגה יעילות במניעת שברים, רמת הוויטמין בדם לא עלתה משמעותית (20).

ויטמין D ומערכות נוספות

הגילוי שרוב רקמות הגוף ותאיו מכילים את הקולטן לוויטמין D ולחלקם יש אף המנגנון האנזימטי הגורם לשפעולו, הביא לעיון חדש בתפקידו של ויטמין זה.
בשנים האחרונות, נוסף על תפקידו החשוב במטבוליזם של העצם, נבדק תפקידו כשותף להורדת רמת הסיכון לחלות במחלות כרוניות שונות. כמו כן, חסר בוויטמין D גורם לחולשת שרירים. בשריר יש קולטן לוויטמין D, וממחקרים רבים עולה כי תפקוד השריר השתפר בצורה ניכרת עם תיקון החסר והעלאת רמת ויטמין D ל-40ng/ml (1). במחקר מטה-אנליזה שנערך על 5 מחקרים נמצא שלקיחת ויטמין D מפחיתה ב-22% את הסיכוי לנפילה. גם במחקר זה נמצא שמתן 400 יחידות ויטמין אינה מספיקה והיעילות התבטאה רק במתן 800 יחידות (6) ויטמין D. כאמור, הוא מצוי במערכות הגוף השונות ובתאיו, ואחראי על בקרתם של יותר מ-200 גנים המשתתפים בתהליכי הפרוליפרציה, ההתמיינות, האפופטוזיס והאנגיוגנזיס (1-2).
דוגמה אחת היא השימוש באנלוג של ויטמין D לטיפול בפסוריאזיס. ויטמין D משמש גם כאימונומודולטור (22). מקרופגים הנחשפים למיקובקטריום טוברקולוזיס מעלים את רמת הייצור של ויטמין D, זה מעלה את ייצורו של קטלסידין פפטיד הגורם להרס החיידק. ירידה ברמתו של ויטמין D גורמת לירידה ביכולתה של המערכת החיסונית להתמודד עם שחפת ועם זיהומים אחרים.
מערכות אנזימטיות נוספות המושפעות מפעילותו של ויטמין D הן: דיכוי ייצור רנין, העלאת ייצור אינסולין והעלאת קונרקטליות הלב (26-23).

חסר בוויטמין D ומחלות כרוניות
אנשים המתגוררים בקווי רוחב גבוהים נמצאים בסיכון גבוה לממאירויות, כגון: לימפומה מסוג הודג'קין, מעי גס, פנקראס, שחלות ושד. סיכוייהם למות מממאירויות אלו גבוהים יותר (36-27).
במחקר WHI, נשים שרמת ויטמין D שלהן הייתה פחותה מ-12ng/ml היו בעלות סיכוי גבוה יותר ללקות בסרטן המעי הגס והסיכוי עלה ב-253% במעקב של 8 שנים (34). תצפיות דומות היו בסרטן הפרוסטטה, בסרטן השד ואפילו במלנומה (35-26).
התאוריה המנסה להסביר את התצפיות הנ"ל מבוססת על מעורבות ויטמין D באפופטוזיס ובדיכוי אנגיוגנזיס (5,3,2). השפעתו של ויטמין D נצפתה גם במחלות נוספות, כגון: סוכרת מסוג 1, טרשת נפוצה, מחלת קרוהן, דלקת מפרקים ואוסטאוארתריטיס.
קשר גם נצפה לתסמונת המטבולית לסוכרת מסוג 2, ללחץ דם ולמחלות לב. כמו כן, נעשו מחקרים הקושרים מחלות נפש כמו סכיזופרניה ודיכאון לרמת ויטמין D נמוכה ברחם ובשנים הראשונות (37).
בשונה מן ההנחות לגבי חשיבות ויטמין D במטבוליזם העצם שהוכחו במחקרים כפולי-סמיות (38), ההוכחות לגבי פעילותו של ויטמין D במערכות הגוף השונות הן פחות החלטיות. מחקר שפורסם לאחרונה הוא פרק חדש בהדגשת חשיבותו של ויטמין D לבריאותנו. מחקר זה אסף 18 מחקרי RCT, שדיווחו על תמותה כוללת. התוצאות הן יוצאות דופן. התמותה הכוללת בקרב המשתתפים בניסויים שקיבלו ויטמין D ירדה ב-7%. יש לציין שכאשר כל מחקר נבדק באופן ספציפי לא הייתה הירידה בתמותה משמעותית סטטיסטית ולא ניתן היה לזהות סיבת מוות ספציפית כגורמת להבדל. האורך הממוצע של המחקרים היה 5.7 שנים (39).

קצובת רכיבי תזונה מומלצת וטיפול

לאחרונה, שינה משרד הבריאות את ההנחיות למתן ויטמין D לתינוקות. הוועדה המקצועית של המועצה הלאומית לפדיאטריה שדנה בצורך להוסיף ויטמינים לתינוקות, המליצה על שינויים אחדים בהמלצות הישנות:
א. ביטול ההמלצה לתוסף ויטמין A.
ב. המלצה מפורשת למתן ויטמין D3, הצורה הפעילה יותר של הוויטמין.
ג. מינון שונה לתינוק יונק ולתינוק הניזון מתמ"ל: IU004 של
ויטמין D3 מדי יום לכל תינוק המקבל הנקה מלאה, או הנקה ותמ"ל בשנת החיים הראשונה. IU002 של ויטמין D3 מדי יום לכל תינוק המקבל הזנה בתמ"ל ללא הנקה.
ד.שינוי עיתוי התחלת מתן ויטמין D3 לזמן הסמוך ללידה. לקבוצות הנשים בשלבי ההיריון וההנקה מומלץ IU002 (04).
ה. ההמלצה לצריכה יומית מומלצת לילדים ומבוגרים עד גיל 50 היא: IU002. ויטמין D מגיל 50 ועד גיל 70: IU004 ומגיל 70: IU006 (14).
מרבית המומחים מסכימים שכאשר אין חשיפה מספקת לשמש, ילדים ומבוגרים צריכים לקבל UI800-1,000 ליום (1-3). ילדים עם חסר בוויטמין D צריכים להיות מטופלים באופן אגרסיבי למניעת רככת (1). טיפול במבוגרים נעשה בעיקר לצורך מניעת שברים (42). טיפול בחסר נעשה ע"י מתן UI1,000 ליום של ויטמין D (2). קיימות אסטרטגיות נוספות אך הן פחות זמינות ברפואה הראשונית.
לחולים במחלת כליות כרונית יש למדוד פעם בשנה את רמת ויטמין D והרמה המומלצת בדם היא מעל 30ng/ml (02). חולי אי ספיקת כליות עם GFR מתחת ל-30ml/min/1.73m2n k צריכים לקחת לקחת אנלוג של 1-25 Dihydroxyvitamin - D (21). בחולים הנוטלים תרופות אנטיקונבלסנטיות, סטרואידים, שיש להם אי ספיקת כבד קלה עד בינונית ובעיה בספיגת השומנים במעי, נדרשת רמה מוגברת של ויטמין 1,000-2,000IU (22).

קרני השמש ומיטות שיזוף
בני האדם אינם מקבלים את אותה חשיפה לשמש אשר קבלו בעבר במהלך האבולוציה האנושית.
יש מניחים שרמתו בדם של הוויטמין הייתה 50ng/ml או
יותר (43). בחברה המודרנית מיעוטם של האנשים מגיעים לרמות כאלה ורמות מתחת ל-10-15ng/ml אינן נדירות. מאמץ להימנע מחשיפה לשמש בעיקר אצל אנשים בעלי עור בהיר היא חשובה, אך ההימנעות הקיצונית היא זו שגרמה לשכיחותו הגוברת של חסר בוויטמין D. לאמיתו של דבר, חשיפה קצרה לשמש יכולה לספק את הכמות הנדרשת של ויטמין D (5). חשיפה של הגפיים 30-5 דקות (בתלות בפיגמנטציה של העור, קו הרוחב והעונה) בין 10:00-15:00, פעמיים בשבוע היא מספקת (2-7). מיטות שיזוף המספקות קרינה UV מבוקרת יכולות להוות תחליף טיפולי. במיטות אלו נעשה שימוש במטופלים הסובלים מקושי בספיגת שומנים במעי ולכן הם סובלים מרמת ויטמין D נמוכה (44).

הרעלת ויטמין D
רמה מעל 150ng/ml של הוויטמין נחשבת לרמה המקסימלית והקשורה להיפרקלצמיה. ברמות המומלצות היום לטיפול ולתיקון החסר אין אפשרות להגיע לרמה שכזו בדם. אף מתן של כ-10,000IU ביום למשך 5 חודשים לא גרמה להרעלה (45). במטופלים עם מחלה גרנולומטוטית כרונית יש להימנע מלעלות מעל רמה של 30ng/ml בדם, בשל ייצור ויטמין D מוגבר במקרופגים (1-3).

סיכום

בשנים האחרונות מספר רב של חוקרים הגיעו למסקנה שרמתו של ויטמין D בדם בקרב פלח ניכר של האוכלוסייה אינו אופטימלי וקשור למחלות עצם ולמחלות כרוניות רבות (47,46,2). מגמה זו התחזקה לאחרונה לנוכח פרסומה של מטה-אנליזה המראה ירידה בתמותה כוללת עם מתן הוויטמין (39). נוסף על כך, מהמחקרים הרבים שפורסמו בשנים האחרונות עולה ההנחה שהכמות המומלצת ביום לצריכת ויטמין D אינה מספקת ורבים מציינים ערך של כ-800IU כערך המומלץ (37). הערך העליון שהוצע לאחרונה הוא UI000,01 (Tolerable Upper Intake Level – UL,
גבול הצריכה המרבית, רמת הצריכה היומית המרבית, שסביר שאין בה סיכון לתופעות לוואי שליליות) (48). ידוע שאדם בחשיפה לא ארוכה לשמש יכול להגיע לרמות של 20,000IU ביום (49). בתחום זה עדיין יש אי ודאות רבה: מתי לבצע את  הבדיקות לרמת ויטמין ?D מה צריכה להיות תכיפותן? אך עלינו להיות מודעים לקיום החסר הנפוץ של ויטמין D בקרב מטופלינו ובעיקר בקבוצות הסיכון, ולפעול לתיקונו הן ע"י הדרכה לשינוי אורחות חיים (חשיפה קלה לשמש + תזונה) ובמידת הצורך על ידי שימוש בתוספי מזון.

References
1. Holick MF. Resurrection of Vitamin D deficiency and rickets. J Clin Invest 2006;116:2062-2072
2. Holick MF, Garabedian M. Vitamin D:photobiology, metabolism, mechanism of action, and clinical applications. In: Favus MJ ed. Primer on the metabolic bonediseases and disorders of mineral metabolism 6th ed. Washington, DC: American Society for Bone and Mineral Research 2006;129-137
3. Bouillon R. Vitamin D: from photosynthesis, metabolism, and action to clinical applications. In: DeGroot LJ, Jameson JL, eds. Endocrinology. Philadelphia: WB Saunders 2001;1009-1028
4. DeLuca HF. Overview of general physiologic features and functions of vitaminD. Am J Clin Nutr 2004;80:Suppl:1689-1696
5. Holick MF. High prevalence of vitamin D inadequacy and implications for health. Mayo Clin Proc 2006;81:353-373
6. Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, et al. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Cli utr 2006;84:18-28 [Erratum, Am J Clin Nutr 2006;84:1253]
7. Malabanan A, Veronikis IE, Holick MF. Redefining vitamin D insufficiency Lancet 1998;351:805-806
8. Thomas KK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI, et al. Hypovitaminosis D in medical inpatients. N Engl J Med 1998;338:777
9.  Chapuy MC, Preziosi P, Maamer M, et al. Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population. Osteoporos Int 1997;7:439-443
10. Holick MF, Siris ES, Binkley N, et al. Prevalence of vitamin D inadequacy among postmenopausal North American women receiving osteoporosis therapy. J ClinEndocrinol Metab 2005;90:3215-3224
11. Weisman Y, Schen RJ, Eisenberg Z, et al. Inadequate status and impaired metabolism of vitamin D in the elderly. Isr J Med Sci 1981;7:19-21
12. Goldray D, Mizrahi-Sasson E, Merdler C, et al. Vitamin D deficiency in elderly patients in a general hospital. J Am Geriatr Soc 1989;37:589-592
13. Weisman Y, Salama R, Harell A, et al. Serum 24,25dihydroxyvitamin D and 25-ydroxyvitamin concentrations in femoral neck fractures. Br Med J 1978;2:1196-1198
14. Maclaughlin J, Holick MF. Aging decreases the capacity of human skin to produce vitamin D3. J Clin Invest 1985;76:1536-1538
15. Barragry JM, France MW, Corless D, et al. Intestinal cholecalciferol absorption in the elderly and in young and adults. Clin Sci Mol Med
17. Biale Y, Shany S, Levi M, et al. 25-hydroxycholecalciferol levels in blood Bedouin women in labor and in cord  of their infants. Am J Clin Nutr 1979;32:2380-2382
18. Hasid R, Tamir A, Raz B, et al. Impaired vitamin D status in young Israeli women. J Bone Miner Res 2002;17(Suppl 1):267
19. Fogelman Y, Rakover Y, Luboshitzky R. High prevalence of vitamin D deficiency among Ethiopian women immigrants to Israel: exacerbation during pregnancy and lactation. Isr J Med Sci 1995;31:221-224
20. Heaney RP, Dowell MS, Hale CA, et al. Calcium absorption varies within he reference range for serum 25-hydroxyvitamin D. J Am Coll Nutr 2003;22:142-146
21. Dusso AS, Brown AJ, Slatopolsky E. Vitamin D. Am J Physiol Renal Physiol 2005;289: 8-28
22. Hruska KA. Hyperphosphatemia and hypophosphatemia. In: Favus MJ ed. Primer on the metabolic bone diseasesand disorders of  mineral metabolism. 6th ed. Washington, DC: American Society for Bone and Mineral Research, 2006:233-242
23. Holick MF. Clinical efficacy of 1,25-dihydroxyvitamin D3 and its analogues in the treatment of psoriasis. Retinoids 1998;14:12-17
24. Liu PT, Stenger S, Li H, et al. Toll-like receptor triggering of a vitamin D-mediated human antimicrobial response. Science 2006;311:1770-1773
25. Li YC. Vitamin D regulation of the renin-angiotensin system. J Cell Biochem 2003;88:327-331
26. Chiu KC, Chu A, Go VLW, et al. Hypovitaminosis D is associated with insulin resistance and cell dysfunction. Am J Clin Nutr 2004;79:820-825
27. Zitterman A. Vitamin D and disease evention with special referto cardiovascular disease
28. Apperly FL. The relation of solar radiation to cancer mortality in North America. Cancer Res 1941;1:191-195
29. Gorham ED, Garland CF, Garland FC, et al. Vitamin D and prevention of colorectalcancer. J Steroid Biochem Mol Biol 2005;97:179-194
30.Hanchette CL, Schwartz GG. Geographic patterns of prostate cancer mortality: evidence for a protective effect of ultraviolet radiation. Cancer 1992;70:2861-2869
31. Grant WB. An estimate of premature cancer mortality in the U.S. due to inadequate doses of solar ultraviolet-B radiation. Cancer 2002;94:1867-1875
32. Giovannucci E, Liu Y, Rimm EB, et al. Prospective study of predictors of vitamin D status and cancer incidence and mortalityin men. J Natl Cancer Inst 2006;98:451-459
33. Ahonen MH, Tenkanen L, Teppo L, et al. Prostate cancer risk and prediagnostic serum 25-hydroxyvitamin D levels (Finland). Cancer Causes Control 2000;11:847-852
34.Feskanich D, Ma J, Fuchs CS, et al. Plasma vitamin D metabolites and risk of colorectal cancer in women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004;13:1502-1508
35. Holick MF. Calcium plus vitamin D and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med 2006;354:2287-2288
36. Luscombe CJ, Fryer AA, French ME, et al. Exposure to ultraviolet radiation: association with susceptibility and age at presentation with prostate cancer. Lancet 2001;358:641-642
37.Garland CF, Garland FC, Gorham ED, et al. The role of vitamin D in cancer prevention. Am J Public Health 2006;96:252-561
38. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-281
39. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, et al. Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2005;293(18):2257-2264
40. Autier P, Gandini S. Vitamin D supplementation and total mortality: a metaanalysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2007;167(16):1730-1737
41.  HYPERLINK "http://www.health.gov.il/Download/pages/VitaminD3.doc" http://www.health.gov.il/Download/pages/VitaminD3.doc
42.  HYPERLINK "http://www.health.gov.il/Download/pages/dir.doc" http://www.health.gov.il/Download/pages/dir.doc
43. Trivedi DP, Doll R, Khaw KT. Effect of four monthly oral vitamin D3 (cholecalciferol) supplementation on fractures and mortality in men and women living in the community: randomised double blind controlled trial. BMJ 2003;326:469-475
44. Vieth R. Vitamin D supplementation, 25-hydroxyvitamin D concentrations, andsafety. Am J Clin Nutr 1999;69(5):842-856
45. Koutkia P, Lu Z, Chen TC, et al. Treatment of vitamin D deficiency due to Crohn’s disease with tanning bed ultraviolet B radiation. Gastroenterology 2001;121:1485-1488
46. Vieth R. Why the optimal requirement for vitamin D3 is probably much higherthan what is officially recommended for adults. J Steroid Biochem Mol Biol 2004;89-90:575-579
47. Holick MF, Siris ES, Binkley N, et al. Prevalence of vitamin D inadequacy among postmenopausal North American women receiving osteoporosis therapy. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:3215-3224
48.  Dawson-Hughes B, Heaney RP, Holick MF, et al. Estimates of optimal vitamin D status. Osteoporos Int 2005;16:713-16
49. Hathcock JN, Shao A, Viet BVl
50. Holick MF. Sunlight and vitamin D for bone health and prevention of autoimmune diseases, cancers, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2004;80(6 Suppl):1678-1688

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©